Холедохолитиаз

Холедохолитиаз представляет собой вариант желчнокаменной болезни, характеризующийся наличием конкрементов в общем желчном протоке. Эти камни могут сформироваться непосредственно в холедохе или переместиться в него из полости желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь сама по себе является широко распространенной патологией: по данным статистики, она выявляется примерно у 25% мужчин и 33% женщин в популяциях Европы и Северной Америки. При этом доля пациентов с холедохолитиазом среди всех лиц, страдающих от камней в желчевыводящей системе, составляет от 5 до 15 процентов.

После выполнения холецистэктомии вероятность развития холедохолитиаза возрастает, однако в подобных ситуациях он часто имеет латентное, бессимптомное течение. Актуальность данного заболевания обусловлена высокой частотой серьезных осложнений, многие из которых требуют оказания экстренной медицинской помощи и несут прямую угрозу для жизни пациента. Диагностические и лечебные мероприятия при этой патологии осуществляются в специализированных отделениях - гастроэнтерологических и хирургических.

Причины холедохолитиаза

Ведущей причиной развития холедохолитиаза признана миграция мелких конкрементов из желчного пузыря в просвет протоков. Согласно клиническим наблюдениям, этот механизм инициирует около 85% случаев заболевания. Перемещению камней способствует рост давления внутри желчного пузыря, а также усиление моторной активности его мышечных стенок. Ключевое значение имеет величина конкремента: чем меньше его размер, тем выше вероятность проникновения в протоковую систему.

Непосредственное образование камней в холедохе встречается реже и отмечается у 10–15% больных.

К локальному камнеобразованию в желчных путях предрасполагают следующие состояния:

• Воспалительные процессы в протоках (холангит);
• Ятрогенные повреждения стенок протоков во время оперативных вмешательств или при проведении инвазивных эндоскопических процедур;
• Первичный склерозирующий холангит;
• Наличие кистозных образований в желчных протоках;
• Стриктуры (сужения), сформировавшиеся как последствие перенесенных воспалительных заболеваний или медицинских манипуляций;
• Паразитарные инвазии (гельминтозы).

Механизмы развития патологии

В основе патогенеза холедохолитиаза лежит повышение давления внутри системы желчных протоков. Это приводит к движению конкремента, который, перемещаясь, травмирует слизистую оболочку, вызывая ее отек и последующую обструкцию (перекрытие) просвета холедоха. Если конкремент имеет небольшие размеры, а в протоке и области фатерова сосочка отсутствуют выраженные сужения, возможна его самопроизвольная эвакуация в двенадцатиперстную кишку. В противном случае развивается полная или частичная закупорка желчного протока. Следствием этого становится нарушение оттока желчи, расширение участка холедоха, расположенного выше препятствия, развитие воспалительной реакции и создание условий для активного размножения бактериальной флоры.

Признаки наличия камней

Примерно у 15% пациентов с холедохолитиазом заболевание не имеет клинических проявлений. Такое латентное течение характерно для лиц с ранее удаленным желчным пузырем, а также для ситуаций, когда мелкие конкременты быстро перемещаются из холедоха в кишечник, не создавая обструкции, которая обуславливает ключевые симптомы патологии.

Первым признаком часто выступает болевой синдром. Это боль глубокого, висцерального типа, имеющая некоторое сходство с ощущениями при остром холецистите; она может быть тупой, постоянной или достаточно интенсивной, с умеренной динамикой. Локализация боли – эпигастральная область или правое подреберье, часто с распространением в спину. Если конкремент перемещается к фатеровому сосочку, боль может стать опоясывающей, аналогичной той, что наблюдается при остром воспалении поджелудочной железы. При свободном прохождении камня в двенадцатиперстную кишку все проявления стихают самостоятельно до нового эпизода.

Вторым характерным симптомом является желтуха. Она обычно развивается через 12 часов после начала боли, иногда этот интервал увеличивается до суток. При ее возникновении болевые ощущения часто уменьшаются или исчезают. Особенностью желтухи при данном заболевании является ее волнообразный, перемежающийся характер: интенсивность окраски кожи и слизистых периодически усиливается и ослабевает. Это помогает отличить холедохолитиаз от рака головки поджелудочной железы, острых вирусных гепатитов или лептоспироза, которые также могут сопровождаться выраженной болью. При длительном течении с существенной обструкцией протока у пациентов наблюдается обесцвечивание стула, иногда до полной ахолии, и потемнение мочи.

Возможные осложнения Холедохолитиаз может осложниться холангитом, панкреатитом, а при хроническом процессе – формированием вторичного билиарного цирроза. При развитии холангита (воспаления желчных путей) к основным симптомам добавляются лихорадка и признаки токсического воздействия (тошнота, рвота, выраженная слабость). Иногда отмечается сильная боль в спине. Панкреатит проявляется интенсивной болью в левой половине живота или опоясывающей болью, непрекращающейся рвотой, снижением или полным прекращением кишечной перистальтики. В лабораторных анализах повышается уровень панкреатических ферментов. Цирроз печени формируется постепенно, после многократных рецидивов холедохолитиаза, осложненных холангитом.

Методы диагностики

Для подтверждения диагноза проводится комплекс обследований. Начальный этап включает ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря, а также биохимические печеночные тесты.

• Биохимические параметры. В крови часто отмечается повышенный уровень билирубина и щелочной фосфатазы. Значения АЛТ и АСТ обычно остаются в пределах нормы. Изменения в биохимическом профиле могут быть минимальными и быстро нормализуются после выхода камня из протока. При бессимптомной форме выполняют скрининговые биохимические исследования, которые могут выявить периодические умеренные повышения билирубина и щелочной фосфатазы;
• Ультразвуковое исследование. Для точного установления холедохолитиаза целесообразно применять дополнительные методы. УЗИ печени и желчного пузыря позволяет визуализировать расширение протоков, признаки желчного стаза, конкременты в холедохе или желчном пузыре;
• Рентгенологические и другие методы визуализации. Если данные УЗИ недостаточны, дополнительно выполняют ЭРХПГ. Преимущество этой методики заключается в возможности одновременного проведения операции по удалению камня из протока. Одним из диагностических методов также является чрескожная чреспеченочная холангиография. В сложных диагностических случаях проводят холедохопанкреатографию. Компьютерная томография желчевыводящих путей применяется редко, поскольку ее информативность при данной патологии ограничена.

Терапия

Наиболее распространенным методом устранения камней в желчевыводящих протоках является их извлечение во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В ходе процедуры через дуоденальный сфинктер вводится баллонный катетер, расширяющий проток и позволяющий эвакуировать конкремент. При крупных камнях может выполняться рассечение сфинктера или вскрытие холедоха. ЭРХПГ успешно удаляет конкременты примерно в 85% случаев. Камни, превышающие 18 мм в диаметре, обычно требуют предварительного разрушения. Для этого применяются механические, лазерные или волновые литотрипторы. После дробления эффективность эндоскопического удаления повышается до 90%.

Если эндоскопические методики неэффективны, используется хирургический подход. Операция может выполняться традиционным открытым способом или через лапароскопический доступ. В ходе вмешательства проводят холедохотомию либо полное удаление желчного пузыря (холецистэктомию). Рекомендуется удалять желчный пузырь при всех случаях рецидива заболевания. Консервативная терапия применяется ограниченно, только при невозможности проведения операции.

Прогноз и предотвращение рецидивов

Из-за высокой вероятности осложнений прогноз при данной патологии считается достаточно серьезным. Без адекватного лечения часто развиваются обструкция, желтуха, воспаление желчных протоков, а в тяжелых случаях - поражение печени и поджелудочной железы. Послеоперационные осложнения (особенно после открытых вмешательств) возникают у около 15% пациентов, поэтому в современной практике предпочтение отдается эндоскопическим и лапароскопическим техникам.

После успешного удаления камней повторное их образование в течение пяти лет наблюдается у примерно 25% пациентов. При рецидиве заболевания рекомендуется холецистэктомия. Для профилактики назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты. Их необходимо принимать минимум полгода ежегодно, в противном случае профилактический эффект может быть недостаточным.