Серома

Скопление серозной жидкости в зоне операционного шва, известное как послеоперационная серома, представляет собой часто встречающееся осложнение раннего восстановительного этапа. Наиболее характерно оно для хирургических практик, связанных с обширными вмешательствами: общей хирургии, онкологии, маммологии и пластической хирургии. Согласно статистике, распространенность клинически выраженных сером после операций, сопряженных с масштабной отслойкой тканей, варьирует в широких пределах - от 0,8% до 80% и выше. Возникнуть это осложнение способно у пациентов независимо от возраста и пола, однако наиболее уязвимой группой считаются женщины средней и старшей возрастных категорий.

Причинные появления серомы

Серома считается полиэтиологическим состоянием, то есть возникающим под влиянием множества причин, и обычно расценивается как последствие обширных операций. Часть экспертов в области медицины полагает, что накопление жидкости в проекции послеоперационной раны не стоит однозначно называть осложнением, так как оно отражает естественный ход заживления в его экссудативной фазе.

В поддержку этой позиции исследователи ссылаются на данные ультразвуковой диагностики, которые показывают, что послеоперационные скопления жидкости (включая те, что не имеют клинических проявлений) выявляются практически у всех прооперированных пациентов.

К ключевым факторам, провоцирующим формирование крупных сером, требующих активного медицинского вмешательства, относятся:

• Значительное отделение (отслойка) подкожной жировой клетчатки;
• Обширная площадь раневой поверхности;
• Излишне травматичные хирургические манипуляции (множественные разрезы, захват тканей раздавливающими инструментами и т.п.);
• Чрезмерное применение электрокоагуляции для остановки кровотечения;
• Избыточная толщина подкожного жирового слоя (превышающая 5 сантиметров).

К предрасполагающим условиям причисляют индивидуальные особенности организма пациента, нарушения в работе иммунной системы, наличие сахарного диабета и других хронических заболеваний, отрицательно сказывающихся на регенеративных процессах. Наиболее часто серомы формируются после таких операций, как абдоминопластика, герниопластика, маммопластика, мастэктомия, аппендэктомия и холецистэктомия. В случаях с установкой имплантатов дополнительную роль играет раздражение прилегающих тканей и развитие асептического воспалительного процесса вследствие контакта с материалом эндопротеза.

Механизм развития

Существует несколько теорий, объясняющих патогенез образования серомы. Наибольшее признание получила точка зрения, согласно которой обширные разрезы, отслоение мягких тканей, их раздавливание или термическое повреждение приводят к серьезной травме мелких лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды в отличие от кровеносных тромбируются медленнее, что обусловливает длительное истечение лимфы в окружающие ткани. Одновременно, на стадии экссудации, жидкая фракция крови выходит через стенки капилляров, что дополнительно увеличивает объем жидкости в межклеточном пространстве.

В образовавшихся в области раны полостях скапливается жидкость соломенно-желтого оттенка, в составе которой присутствуют макрофаги, тучные клетки, лейкоциты и различные белковые фракции. В нормальных условиях данная жидкость является стерильной. Однако при проникновении патогенных микроорганизмов может начаться нагноение с последующим формированием абсцесса. Крупные объемы скопившейся жидкости создают давление на окружающие ткани, нарушая их кровоснабжение, что в отдельных случаях может привести к формированию зон некроза по линии послеоперационных швов.

Классификация

В практике лечения применяется систематизация, основанная на клинической значимости и выборе лечебной тактики.

Согласно данной классификации, послеоперационные серомы подразделяются на три категории:

1. Бессимптомные скопления жидкости, не нуждающиеся в терапевтическом вмешательстве;
2. Серомы с клиническими проявлениями, для ликвидации которых достаточно применения пункционной аспирации или установки дренажа;
3. Симптоматические скопления экссудата, требующие выполнения ревизии операционной зоны.

Клиническая картина послеоперационной серомы

Небольшие по объему образования часто субъективно не ощущаются и не отражаются на самочувствии. Основными объективными признаками служат локальная припухлость в районе послеоперационного рубца и выявление симптома флюктуации. В отдельных случаях пациенты могут ощущать перемещение жидкости при смене позы. Покраснение кожи в области шва, как правило, отсутствует.

При значительных размерах серомы пациенты предъявляют жалобы на умеренную тянущую боль, чувство давления или распирания, усиливающиеся в вертикальном положении. В зоне шва определяется валикообразное, флюктуирующее при пальпации выпячивание. Его протяженность обычно соответствует длине операционной раны, а ширина может колебаться от нескольких сантиметров до 10 и более. Возможно появление местного покраснения кожи, а также общих симптомов: слабости, повышенной утомляемости, незначительного подъема температуры тела.

Возможные осложнения

Наиболее грозным последствием является инфицирование серомы с ее нагноением. При большом объеме содержимого формируются обширные абсцессы. Существует риск расплавления окружающих тканей с возникновением перитонита. В ряде случаев может развиться септическое состояние. Некротические изменения, ассоциированные с серомами, обычно имеют более ограниченный, локальный характер в области шва и протекают благоприятнее. Хронически существующие серомы снижают качество жизни пациента и значительно удлиняют период восстановления после операции.

Диагностические мероприятия

Поскольку серомы чаще формируются в раннем послеоперационном периоде, находясь под наблюдением, диагноз обычно устанавливает оперировавший хирург. Диагностика основывается на клиническом осмотре, при неоднозначности картины подключаются инструментальные и лабораторные методы.

Алгоритм обследования может включать:

• Клинический осмотр. На наличие серомы указывает обнаружение ограниченной припухлости с положительным симптомом флюктуации. При отсутствии инфекции гиперемия кожи минимальна или отсутствует, пальпация умеренно болезненна. При инфицировании кожа приобретает багрово-синюшный оттенок, пальпация резко болезненна, определяется плотный перифокальный отек;
• Ультразвуковое исследование мягких тканей. Назначается для подтверждения диагноза при сомнительных клинических данных, а также для точного определения объема крупной серомы перед планируемым вмешательством. УЗИ визуализирует жидкостную полость;
• Лабораторные исследования. Для определения характера содержимого выполняется его цитологический анализ. При подозрении на инфекционный процесс проводится бактериологический посев аспирата для идентификации микроорганизма-возбудителя, а также общий клинический анализ крови для оценки степени воспалительной реакции.

Терапия постоперационной серомы

Мероприятия по устранению данной патологии проводятся в условиях лечебного учреждения. При значительных размерах формирования и отсутствии тенденции к самопроизвольному уменьшению назначается комбинированное лечение, объединяющее неинвазивные и хирургические методы.

Неинвазивная (консервативная) терапия

Цель данной терапевтической линии - минимизировать риск инфекционного процесса, купировать воспалительную реакцию без участия микробных агентов и снизить объем вырабатываемой жидкости.

Используются лекарственные средства следующих категорий:

• Антибактериальные препараты - при отсутствии симптомов гнойного воспаления пациентам в профилактических целях назначают средства широкого спектра активности, преимущественно путем инъекций в мышцу. Если возникают признаки инфекции, схема антибактериального лечения адаптируется согласно данным о чувствительности микроорганизмов;
• НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты снижают интенсивность воспалительных явлений и объем отделяемого, поступающего в пространство серозной полости. Возможны как внутримышечное введение, так и прием через рот;
• Глюкокортикостероиды - гормональные средства ликвидируют асептическое воспаление и подавляют секрецию жидкости. Данные медикаменты инъекционно вводят непосредственно в полость серомы после предварительного удаления ее содержимого.

Оперативные вмешательства

Выбор хирургической стратегии зависит от объема серомы и результативности ранее примененных лечебных мер.

Для неосложненных случаев доступны следующие подходы:

• Пункционная методика - наиболее базовый способ эвакуации жидкости. Процедура выполняется с интервалом в несколько дней; для полного разрешения ситуации обычно требуется от трех до семи пункций;
• Активное дренирование с аспирацией - при недостаточной эффективности пункций или при большом объеме серомы в полость образования помещают дренаж, подключенный к устройству для активного отсасывания содержимого;
• Реконструктивные хирургические операции - применяются при длительном, резистентном течении процесса и отсутствии положительной динамики от менее инвазивных способов терапии.

В случаях развития нагноения выполняется раскрытие и дренирование гнойного очага. При формировании зон некроза проводятся регулярные перевязки до момента отхождения некротизированных тканей и полного восстановления раневой поверхности. Все хирургические методы реализуются параллельно с проведением консервативного лечения.

Ожидаемые результаты

Перспективы лечения в большинстве ситуаций положительные. Серомы малого размера часто разрешаются самостоятельно в период до двух недель. Эффективность пункционного метода при серомах, возникших после плановых пластических и операций на органах брюшной полости, достигает приблизительно 90%. Реконструктивные операции необходимы редко. Вероятность развития нагноения низкая; данное осложнение чаще наблюдается после экстренных вмешательств, при наличии сопутствующих заболеваний и избыточной массы тела.

Профилактические меры

Профилактика включает в себя скрупулезную оценку потенциальных рисков операции, подробное обследование пациента перед вмешательством и строгое соблюдение операционной техники. Хирургам следует избегать выполнения чрезмерно широких доступов (разрезов), грубого воздействия на ткани и избыточного использования электрокоагуляции.