Закрытый перелом

Закрытый перелом – это нарушение костной структуры, при котором целостность кожного покрова сохранена. Данный тип травмы весьма распространен, и в клинической практике случаи закрытых переломов регистрируются чаще, чем открытые. Причины возникновения различны: от бытовых падений и ударов, насильственных действий (например, драк), до падений с высоты, производственных или стихийных бедствий, а также дорожно-транспортных происшествий. Патологические переломы могут возникать даже при незначительных воздействиях, таких как смена положения тела в постели.

Закрытые переломы могут быть как одиночными, так и множественными, и могут сочетаться с другими повреждениями: травмами грудной клетки, черепно-мозговыми травмами, тупыми травмами живота и повреждениями мочеполовой системы. Лечение таких переломов находится в компетенции врачей травматологов-ортопедов.

Причины

Основной причиной закрытого перелома является внешнее воздействие, превышающее предел прочности костной ткани. Необходимая сила для перелома зависит от прочности конкретной кости и направления воздействия. Тип перелома определяется направлением приложенной силы. Например, при ударе, направленном вдоль оси кости, может возникнуть оскольчатый или продольный перелом, а при ударе перпендикулярно оси – поперечный. Теоретически, любая кость может сломаться в любом месте при соответствующем воздействии, однако существуют типичные локализации и механизмы получения травм.

Типичный перелом лучевой кости происходит при падении с опорой на раскрытую ладонь, особенно часто встречается у детей и пожилых людей. Переломы лодыжек обычно возникают при подвертывании стопы, наиболее часто повреждается наружная лодыжка, реже – двух- и трехлодыжечные переломы. Перелом хирургической шейки плечевой кости, как правило, является следствием падения на руку и чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Перелом шейки бедра также возникает при падении, преимущественно у пожилых людей. Оскольчатое повреждение средней трети кости обычно возникает при ударе бампером автомобиля.

Патогенез

При переломе кости развивается ряд патологических изменений, наиболее важными из которых являются смещение отломков, болевой синдром и кровотечение. Боль возникает из-за раздражения болевых рецепторов в месте перелома. Кровотечение обусловлено повреждением сосудов, расположенных внутри кости. При закрытых переломах кровопотеря может быть значительной, так как сосуды, зафиксированные в костной ткани, не спадаются и могут быть закупорены только тромбами.

Наиболее массивная кровопотеря происходит при переломах таза: при повреждении переднего полукольца – до 800 мл крови, при одновременном повреждении переднего и заднего полукольца – от 1,5 до 2 литров, а при множественных повреждениях – до 3 литров. Кровопотеря при закрытом переломе голени составляет примерно 500-700 мл. Выраженный болевой синдром в сочетании с массивной кровопотерей при повреждениях крупных костей может спровоцировать развитие травматического шока, создающего прямую угрозу жизни пациента. Кровь изливается в окружающие ткани, образуя гематому, которая со временем рассасывается.

Характер смещения костных отломков определяется уровнем перелома и направлением тяги мышц, прикрепляющихся к ним. Чем сильнее мышцы, тем сложнее сопоставить и удержать отломки в правильном положении. Впоследствии на месте перелома образуется новая костная ткань – костная мозоль. Сроки и вероятность сращения зависят от локализации перелома, его типа, точности сопоставления отломков, возраста и общего состояния здоровья пациента. У детей процесс сращения происходит быстрее, чем у пожилых людей. Срок консолидации может варьироваться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Систематизация закрытых переломов

В области травматологии и ортопедии используется несколько различных систем классификации закрытых переломов костей.

По этиологии (причине возникновения), выделяют:

• Переломы травматического генеза возникают в результате воздействия значительной силы на здоровую кость;
• Переломы патологического генеза развиваются при незначительном воздействии на кость, которая уже ослаблена каким-либо заболеванием (например, опухолью, метастазами или туберкулезом кости).

По степени повреждения костной ткани:

• Неполные переломы: включают в себя надломы и трещины кости;
• Полные переломы: характеризуются полным разделением кости на фрагменты, со смещением или без смещения этих фрагментов.

По конфигурации линии перелома:

• Поперечные переломы - линия излома ориентирована перпендикулярно длинной оси кости;
• Косые переломы - линия излома проходит под углом к длинной оси кости;
• Продольные переломы - линия излома располагается параллельно длинной оси кости;
• Винтообразные переломы - линия излома идет по спирали, при этом отломки кости могут быть повернуты относительно своего нормального положения;
• Оскольчатые переломы - характеризуются наличием множества костных фрагментов, без четкой единой линии перелома;
• Вколоченные переломы - один фрагмент кости входит в другой (типичны для переломов трубчатых костей);
• Клиновидные переломы - при вклинивании отломков формируется клиновидная деформация (часто встречаются при переломах позвонков);
• Компрессионные переломы - высота кости уменьшается, присутствуют мелкие отломки, четкая линия перелома отсутствует.

По локализации (для трубчатых костей):

• Диафизарные переломы - повреждение затрагивает среднюю часть кости (диафиз);
• Эпифизарные переломы - повреждение локализуется в области конца кости (эпифиз);
• Метафизарные переломы - повреждение происходит в зоне между диафизом и эпифизом (метафиз).

По наличию или отсутствию осложнений:

• Неосложненные переломы;
• Осложненные переломы. Осложнения могут включать повреждения внутренних органов, травматический шок, кровотечения, остеомиелит, инфицирование раны, жировую эмболию и сепсис.

У детей также встречаются эпифизеолизы – закрытые переломы, возникающие в области неокостеневшей зоны роста кости.

Симптоматика закрытого перелома

Признаки повреждения кости делятся на абсолютные и относительные. Относительные признаки позволяют предположить наличие перелома, а абсолютные – однозначно подтверждают его. К относительным признакам относятся боль, усиливающаяся при нагрузке по оси поврежденной конечности, прогрессирующий отек тканей, нарушение функции (ограничение движений, невозможность или ограничение нагрузки) и кровоподтек в области травмы. Абсолютные признаки включают патологическую подвижность в месте, где ее быть не должно, деформацию конечности и крепитацию (характерный хруст костных отломков). Следует учитывать, что некоторые абсолютные признаки могут отсутствовать, например, деформация отсутствует при переломах без смещения, а при компрессионных переломах может не быть ни одного из перечисленных симптомов.

Диагностические мероприятия

Основным методом инструментальной диагностики при закрытых переломах является рентгенография. Согласно общепринятым стандартам, рентгенологическое исследование проводится в двух проекциях с обязательным «захватом» поврежденного участка кости и двух ближайших суставов (проксимального и дистального). В ряде случаев эти правила могут быть изменены. Например, при переломах шейки плеча или бедра достаточно снимков места перелома с одним суставом, а при повреждениях костей запястья могут потребоваться дополнительные проекции.

К другим дополнительным методам исследования относятся компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) сустава и артроскопия. УЗИ и артроскопия применяются при внутрисуставных повреждениях, КТ обеспечивает детальную оценку состояния костных структур, а МРТ позволяет визуализировать не только кости, но и окружающие мягкие ткани. При подозрении на вторичные повреждения нервов и сосудов (сдавление смещенными отломками, разрыв острым краем костного фрагмента) необходима консультация сосудистого хирурга, нейрохирурга или невролога. При подозрении на повреждение внутренних органов (например, при переломах таза) требуется консультация уролога или абдоминального хирурга.

Лечение закрытого перелома

Первая помощь при закрытом переломе включает обезболивание, иммобилизацию поврежденного участка и транспортировку пострадавшего в медицинское учреждение. Для иммобилизации применяют специальные шины или подручные средства, фиксируя область перелома и прилежащие суставы. При травмах позвоночника требуется уложить больного на жесткую поверхность. Попытки самостоятельного вправления перелома недопустимы из-за риска смещения отломков и повреждения тканей.

В травмпункте врач оценивает состояние, предотвращает осложнения (шок, кровопотерю), обезболивает и проводит репозицию с последующей фиксацией. Рентгеновский контроль необходим после репозиции. Лечение может быть как консервативным (гипсовые повязки, вытяжение), так и хирургическим.

Операция проводится при повреждении нервов и сосудов, невозможности сопоставления или удержания отломков. Варианты хирургического вмешательства включают чрезкожную фиксацию спицами, различные виды остеосинтеза (гвоздями, винтами, пластинами, скобами) и компрессионно-дистракционный остеосинтез с использованием аппаратов внешней фиксации.

Наблюдается тенденция к увеличению числа операций при закрытых переломах, что связано с совершенствованием хирургических техник и возможностью ранней активизации пациентов.

Например, скелетное вытяжение при переломе голени применяется на 4 недели, заменяясь затем гипсом на 3-4 месяца. Аппарат Илизарова позволяет избежать длительного постельного режима и обеспечивает подвижность смежных суставов на протяжении лечения. Вспомогательные методы, такие как ЛФК, физиотерапия и массаж, используются при всех закрытых переломах.

Прогноз и профилактика

Продолжительность реабилитации и восстановление трудоспособности зависят от типа травмы, возраста и состояния здоровья пациента. При отсутствии сращения требуется оперативное лечение в более поздние сроки. Профилактика заключается в реализации мер по снижению травматизма.