Гематома головного мозга

Определение болезни. Причины заболевания

Гематома головного мозга представляет собой серьезное патологическое состояние, при котором кровь вытекает из поврежденного сосуда внутрь черепной коробки. Кровь, накапливаясь внутри головного мозга, оказывает давление на него и вызывает повреждения. Эта болезнь протекает очень быстро и приводит к развитию неврологических симптомов. В некоторых случаях гематома может привести к потере сознания или коме. Из-за своей тяжести она представляет опасность для жизни и требует незамедлительного диагностирования и лечения.

Согласно данным исследований за рубежом, ежегодно в западных развитых странах инсульт с формированием гематомы головного мозга происходит у 2400 человек на каждый миллион населения. В результате этого более 700 человек умирают каждый год, а менее половины из 2400 заболевших смогут полноценно себя обслуживать после реабилитации.

Существует несколько причин развития гематомы головного мозга. Главная из них - артериальная гипертензия и атеросклеротическая болезнь. Риск инсульта с гематомой у пациентов с артериальной гипертензией составляет 60%. Также пороки развития сосудов головного мозга, такие как аневризма (выпячивание стенок мозговых артерий) и артериовенозная мальформация (патологическое переплетение артерий и вен), являются одной из причин. Другие возможные причины включают опухоли головного мозга, воспалительные заболевания сосудов и нарушения системы свертывания крови с повышенной кровоточивостью. Также стоит отметить, что некоторые препараты, повышающие кровоточивость, могут увеличить риск развития гематомы у пациентов, особенно тех, у кого есть склонность к тромбообразованию или тех, кто прошел сложные операции.

Наиболее частой причиной гематомы головного мозга являются черепно-мозговые травмы. Они возникают в 55% случаев травм головного мозга и являются причиной 2/3 всех смертей, связанных с этими травмами. По статистике, черепно-мозговые травмы занимают третье место после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии.

Также важно отметить, что причины развития гематомы могут зависеть от возраста пациента. У детей пороки развития сосудов головного мозга и болезни системы крови являются главной причиной, у молодых взрослых - артериальная гипертензия и интоксикация алкоголем или наркотиками, а у людей среднего и пожилого возраста - артериальная гипертензия, опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации и аневризмы.

Если вы обнаружите симптомы, похожие на вышеописанные, рекомендуется обратиться к врачу для консультации. Проведение самолечения в данном случае является опасным для здоровья.

Признаки гематомы головного мозга

Гематома головного мозга может проявляться через различные признаки.

Эти признаки можно разделить на две группы:

• Общие признаки - головная боль, головокружение, тошнота или рвота. Эти признаки возникают из-за увеличения давления внутри черепа;
• Локальные признаки - ослабление силы в руках или ногах, нарушение зрения или движений глаз и т.д. Эти признаки напрямую зависят от местоположения гематомы.

Признаки острой нетравматической гематомы:

• Интенсивная головная боль, вызванная физической нагрузкой, эмоциональным перенапряжением или повышенным кровяным давлением;
• Тошнота и рвота;
• Нарушение речи;
• Ослабление силы в руках или ногах;
• Асимметрия лица;
• Серьезные и опасные признаки - судороги, кратковременная или длительная потеря сознания, кома;
• Пульсирующий шум в голове, нарушение координации или зрения, икота.

Механизм появления гематомы головного мозга

Существует несколько причин возникновения кровоизлияния, включая травмы и различные заболевания. В любом случае, такое кровоизлияние всегда приводит к повреждению сосуда, и внутри или снаружи мозга скапливается кровь, которой здесь не должно быть. Это приводит к компрессии мозга и его повреждению.

Внутриголовное кровотечение может происходить в больших полушариях и мозжечке.

Местоположение гематомы влияет на клиническую картину и определенно указывает на причину кровотечения:

• Гематомы, вызванные повышенным кровяным давлением, располагаются в глубоких областях полушарий мозга около таламуса или в мозжечке;
• Поближе к поверхности располагаются гематомы, связанные с разрывом аневризмы мозга, амилоидной ангиопатией (мелкими сосудистыми изменениями мозга), длительным применением препаратов, влияющих на свертываемость крови, сосудистыми опухолями или кровотечением в опухоль;
• Гематомы, связанные с артериовенозными аномалиями, располагаются под корой мозга и также могут вызывать пролитие крови в пространство между мозговыми оболочками.

Классификация и этапы развития гематомы головного мозга

Все образования кровяных сгустков в головном мозге можно разделить на две основные группы:

• Непроизвольные, или спонтанные;
• Травматические, возникающие в результате травмы.

С учетом места образования внутри черепной полости выделяют следующие виды гематом:

• Эпидуральные гематомы - расположены между внутренней поверхностью черепа и твёрдой оболочкой мозга;
• Субдуральные - локализованы между твёрдой оболочкой мозга и самим мозгом;
• Внутримозговые - образуются в веществе головного мозга.

В зависимости от срока образования гематомы головного мозга можно разделить на три типа:

• Острые - обнаруживаются в течение трех дней после возникновения;
• Подострые - обнаруживаются в течение 3-21 дней после получения травмы;
• Хронические - прошло более 21 дня с момента травмы и образования гематомы.

С помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ) врач может определить примерное время образования гематомы. Выбор метода лечения зависит от этого срока.

Гематомы головного мозга можно классифицировать по глубине расположения на:

• Поверхностные (подкорковые);
• Глубокие (в центральных областях полушария).

Гематомы, вызывающие кровоизлияние внутри мозга, можно подразделить на две группы:

• Первичные, вызванные артериальной гипертензией (70-90% всех гематом внутри мозга);
• Вторичные, связанные с нарушением свертываемости крови, патологией сосудов и кровоизлиянием в опухоль.

Кровоизлияние может развиваться по двум механизмам:

• Кровь проникает в мозг и образует полость с жидким содержимым и сгустками крови;
• Кровь впитывается в мозг, смешиваясь с ним.

Как частое последствие черепно-мозговой травмы, внутричерепное кровоизлияние приводит к ряду нарушений функций мозга. Поскольку череп представляет собой неподвижную жесткую костную структуру, он не может расширяться и увеличиваться в объеме. Поэтому кровь, скопившаяся внутри черепа, сжимает мозг, спинномозговую жидкость и сосуды, вытесняя их. Это приводит к еще большим проблемам и осложнениям для пациента.

Независимо от того, вызвана ли гематома травмой или заболеванием, ее симптомы схожи.

Гематома может привести к следующим последствиям:

• Нарушение движения и чувствительности, например, в ногах и руках, из-за ограничения проведения нервных импульсов;
• Гибель клеток мозга и отек из-за сдавления сосудов головного мозга, что ведет к ухудшению кровоснабжения и оттоку крови;
• Смещение отдельных областей мозга;
• Повышение внутричерепного давления;
• Нарушение движения спинномозговой жидкости внутри черепа;
• Самое опасное последствие - вклинивание ствола мозга в затылочное отверстие, что приводит к остановке дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Все вышеперечисленные процессы связаны между собой и оказывают взаимное влияние. Последствия могут быть различны в зависимости от размера гематомы, ее местоположения, наличия разрыва крови в желудочной системе мозга, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и других факторов. В самом тяжелом случае это может привести к смерти.

Часто гематома развивается в течение трех часов после травмы головы с повреждением сосудов. Однако есть случаи с задержанным развитием гематомы, которая возникает через 72 часа. Точное время, когда гематома начнет ухудшение состояния пациента, невозможно определить, так как оно зависит от объема гематомы. Маленькие гематомы, расположенные вне зон контроля мышц и органов чувств, могут остаться незамеченными без проведения КТ и МРТ исследований.

Диагностика гематомы головного мозга

Обнаружение внутричерепного кровоизлияния обычно происходит при первом обращении пациента или его родственников (если пациент находится в бессознательном состоянии) к врачу скорой помощи, врачу общей практики или терапевту. Исходя из состояния пациента, их жалоб и информации, полученной от пациента и его близких, врач предполагает наличие гематомы. В некоторых случаях определение гематомы оказывается непростой задачей, и врач-невролог или нейрохирург проводит дальнейшую диагностику.

Для оценки степени повреждения головного мозга невролог и нейрохирург анализируют неврологический статус пациента (проводят осмотр и проверку рефлексов). После этого определяется методика лечения.

Для подтверждения наличия или опровержения гематомы и определения ее местоположения, времени возникновения, размеров и степени сдавления головного мозга используются методы нейровизуализации:

• Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) является надежным методом диагностики острой гематомы головного мозга. КТ позволяет обнаружить гематому, определить ее объем и влияние на различные структуры головного мозга. На основании результатов КТ нейрохирург определяет подход и объем оперативного вмешательства. Большинство медицинских учреждений, особенно оказывающих экстренную помощь, имеют оборудование для проведения КТ исследований. Однако при хронической стадии заболевания и пороках сосудов головного мозга без кровоизлияния КТ может быть недостаточно информативной. В таких случаях применяется МРТ;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более детально исследовать мягкие ткани. Поэтому в случае затруднений в диагностике, несмотря на результаты КТ, врач может назначить МРТ;
• Церебральная ангиография (золотой стандарт для визуализации аневризм головного мозга), магнитно-резонансная ангиография (МРА) или КТ-ангиография дополняют данные МРТ исследований для определения патологии сосудов головного мозга. Преимущество КТ-ангиографии заключается в возможности создания 3D-моделей сосудов головного мозга и определении их положения относительно сосудистых или костных структур.

Ранее для диагностики широко применялась люмбальная пункция. Однако этот метод имеет существенные недостатки и теперь все чаще уступает место вышеперечисленным методам, хотя в медицинских учреждениях без оборудования КТ и МРТ пользуется до сих пор.

Терапия для гематомы головного мозга

Существуют два вида лечения: консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение

Методы консервативной терапии помогают улучшить функции организма путем:

• Поддержания артериального давления на оптимальном уровне для сохранения кровоснабжения головного мозга, но при этом не увеличивая объем гематомы;
• Воздействия на систему свертывания крови;
• Предотвращения и устранения отеков;
• Укрепления сосудистой стенки.

Это очень важная и ответственная часть лечения, которую выполняет только врач, основываясь на анализе патогенеза в организме пациента. Множество методов основаны на лабораторных данных. Родственники или близкие лица не могут контролировать или регулировать консервативное лечение, так как им не хватает необходимых знаний. Например, при гипотензивной терапии снижение давления не должно быть резким. Оно должно быть снижено до уровня, который не является нормальным для здорового человека. Давление поддерживается в определенных пределах, чтобы уменьшить риск продолжения кровоизлияния и обеспечить адекватное кровенаполнение головного мозга для защиты от вторичного повреждения из-за кислородного голодания.

Консервативное лечение применяется в следующих случаях:

• Когда гематома имеет небольшой размер и не оказывает сильного давления на мозг;
• Когда гематома не вызывает смещение структур головного мозга, сильного нарушения сознания или серьезных неврологических нарушений.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в механическом удалении гематомы для снятия давления на мозг.

Существуют несколько методов хирургического удаления внутренних гематом:

• Пункционный метод - это выкачивание жидкой части гематомы через отверстие. Однако этим способом нельзя полностью удалить гематому, так как обычно она состоит на 80% из кровяных сгустков, а жидкость составляет менее 20%. Этот метод используется только в случаях тяжелой формы заболевания для спасения жизни. Если состояние пациента не улучшается после операции, то применяют радикальные методы удаления;
• Открытый метод - это традиционный способ удаления гематомы путем создания отверстия в черепной кости (трепанации), разреза мозга (энцефалотомии) и отсасывания как жидкой крови, так и сгустков. Этот метод позволяет полностью удалить гематому. Однако он сопровождается дополнительной хирургической травмой мозга, что может вызвать нарастание отека, смещение и деформацию мозговых структур, а также повторное кровоизлияние;
• Эндоскопический метод - это перспективная технология удаления внутренних гематом. Он сочетает в себе низкую травматичность пункционного метода и возможность полного удаления гематомы. Однако этот метод может быть применен только при ясной обзорности в зоне операции. Например, при наличии кровотечения проведение операции затруднено или невозможно;
• Стереотаксический метод - это метод, выполняемый с помощью специальных инструментов, вводимых в мозг через отверстие диаметром 5-10 мм. Особенность метода заключается в определении координат гематомы с использованием компьютерной томографии или рентгенографии. Эта технология снижает смертность при глубоких гематомах на 22% по сравнению с консервативными методами лечения. Однако в 10-16% случаев после операции может возникнуть повторное кровоизлияние;
• Нейронавигационный метод - это применение нейронавигационных систем, таких как система Radionics Inc о Compass Cygnus PFS System и система «Compass» Vectorvision ВrаinLАВ. Этот метод точно определяет расположение гематомы и особенно эффективен при очагах в функционально значимых областях мозга. Однако его широкое применение пока ограничено из-за высокой стоимости оборудования и ограниченного опыта врачей в выполнении операций.

Тактика операции, ее объем, меры для снятия сдавления головного мозга, сроки проведения операции и другие аспекты зависят от конкретной ситуации. Решение о выборе метода принимает нейрохирург на основании состояния пациента, лабораторных данных и результатов КТ/МРТ.

Прогноз и профилактика

Гематома головного мозга — результат патологических изменений в организме, которые возникают постепенно под воздействием разных причин. Поэтому прогноз в каждом случае может быть разным.

Выход из ситуации во многом зависит от размера и местоположения гематомы. Если состояние быстро ухудшается с потерей сознания, это является отрицательным признаком. По имеющейся информации, гематомы головного мозга в 55% случаев приводят к значительному ухудшению состояния пациента и смерти. Поэтому важно как можно быстрее доставить пациента в специализированную клинику для оказания медицинской помощи.

После выздоровления могут остаться последствия повреждения мозговой ткани, такие как слабость в конечностях, проблемы с мышлением, памятью, снижение самокритики.

Профилактика этого заболевания заключается в здоровом образе жизни и внимательном отношении к своему здоровью. Не редко люди с артериальной гипертензией не обращаются к кардиологу и терапевту, не контролируют уровень давления и сданные анализы. Пациенты с сахарным диабетом часто не следуют рекомендациям эндокринолога, что приводит к ухудшению их состояния. Конечно, длительный приём лекарств и соблюдение диеты могут быть трудными для человека, но это важные шаги для сохранения здоровья.