Закрытый перелом

Определение и причины заболевания

Закрытый перелом представляет собой нарушение целостности кости без повреждения кожных покровов или слизистых оболочек. Этот вид перелома всегда происходит из-за воздействия механической силы, которая превышает прочность кости.

Несмотря на очевидность причины возникновения перелома, травмирующий фактор варьируется для каждого организма. "Порог" воздействия, способного вызвать перелом, зависит от типа кости, состояния костной ткани, направления и места приложения силы. Например, для людей с заболеваниями костной ткани достаточно небольшой силы, вызванной повседневными бытовыми нагрузками, чтобы произошел перелом. Довольно неудачно сесть на табуретку, спуститься со ступени или сделать резкое движение могут привести к перелому.

Закрытый перелом является одной из основных и всегда актуальных проблем в области травматологии. Из-за разнообразия повреждений костей при закрытых переломах, сопутствующих местных и общих изменений в организме, необходимости индивидуального подхода в каждом случае, проблема переломов занимает важное место в травматологии.

Закрытый перелом не является просто механическим нарушением целостности кости. Он всегда сопровождается сложной цепью патологических и приспособительных реакций организма, который пытается самостоятельно восстановиться, как и при других травмах. Даже в случаях, когда диагностика задерживается и отсутствует лечение при несложных закрытых переломах, может произойти благоприятное клиническое восстановление. Однако, самостоятельное заживление может быть неудачным, что может привести к неправильному сращению, ложному суставу или непропорциональному заживлению. Это значительно ухудшает функцию поврежденного сегмента, хотя не полностью ее устраняет.

Современные закрытые переломы характеризуются сложностью анатомических повреждений. Это связано с обилием высокоэнергетических травм, которые характерны для нашего современного технического развития. Переломы, связанные с высокими скоростями, падениями с высоты и воздействием оружия, становятся все более распространенными.

Наличие системного знания особенностей закрытых переломов дает возможность контролировать процесс сращения и эффективно вмешиваться для лечения и предотвращения осложнений.

При обнаружении схожих симптомов, проконсультируйтесь с врачом. Самолечение является опасным для вашего здоровья.

Признаки закрытого перелома

При скрытых переломах характер симптомов и их выраженность сильно зависят от размера и типа поврежденной кости. Наличие и степень смещения отломков существенно влияют на поведение симптомов.

С каждым скрытым переломом связана острая боль. Боль возникает немедленно после травмы и не утихает до получения медицинской помощи и начала лечения для облегчения боли. В некоторых случаях интенсивная боль продолжается даже при отсутствии движений.

С момента травмы появляется отек вокруг перелома, который со временем может распространиться на большую площадь. Например, при переломе лучевой кости в районе запястья отек может распространиться на всю кисть.

Под кожей образуется гематома, которая изначально соответствует локализации отека. Позже она может распространиться на другие части поврежденного сегмента, расширяясь и проникая в мягкие ткани. Гематома представляет собой фиолетово-багровое скопление крови под кожей. С течением времени цвет гематомы меняется от багрово-красного до сине-фиолетового, а затем до зелено-желтого.

Функциональное нарушение является еще одним важным симптомом скрытого перелома. Отсутствие возможности опираться на конечность и активно двигаться указывает на функциональное ограничение. Тем не менее, этот симптом не всегда присутствует. Неправильным является распространенное мнение о том, что при переломе невозможно осуществлять движения поврежденной конечностью. Часто пациенты могут спокойно ходить даже при наличии скрытых переломов нижних конечностей благодаря благоприятному расположению линий перелома или вклинению отломков, что обеспечивает устойчивость при нагрузке.

Если после травмы конечность деформирована, это может быть вызвано переломом и легко видно невооруженным взглядом. Степень деформации зависит от смещения отломков.

При скрытом переломе может наблюдаться патологическая подвижность в области повреждения. Она сопровождается интенсивной болью, что заставляет пациента принять вынужденное положение тела. Обычно пострадавший держит поврежденный сегмент, чтобы избежать движений в нем и снять нагрузку с него.

В области скрытого перелома могут слышаться щелчки. Это явление можно зафиксировать не только пациентом, но и наблюдать на расстоянии. Щелчки возникают из-за соприкосновения и подвижности отломков и сопровождаются болью.

Описанные симптомы характерны для скрытых переломов больших костей с смещением отломков. Важно оценивать не только один симптом, а комбинацию симптомов для определения возможного скрытого перелома.

Существуют переломы с минимальным смещением, без смещения, краевые переломы и переломы с наложением отломков друг на друга. Эти виды переломов не всегда имеют явную клиническую картину с описанными выше симптомами, и могут быть неправильно истолкованы без достаточного опыта врача. Некоторые из описанных выше симптомов также могут наблюдаться при других травмах, таких как ушибы, вывихи, повреждения связок, мышц и сухожилий. Достоверными признаками скрытого перелома являются патологическая подвижность и наличие щелчков.

Закрытый перелом - патогенез и последствия

Реакции организма на закрытый перелом можно разделить на местные, которые происходят в зоне повреждения, и общие, которые затрагивают весь организм.

Местные реакции включают интенсивную боль сразу после перелома, сокращение мышц в области повреждения, которые могут вызвать смещение костных отломков, но в то же время обеспечивают некоторую стабильность перелома. Между отломками происходит кровотечение и образование гематомы, которая останавливает кровотечение и способствует тромбозу сосудов. Тканевый отек также развивается в зоне повреждения и может распространиться на всю поврежденную область, это является адаптивной реакцией организма.

После стихания острых проявлений перелома начинается процесс восстановления, во время которого сломанная кость начинает зарастать. Время заживления зависит от различных факторов: размера костей, типа перелома, возраста пациента, правильности лечения и наличия сопутствующих заболеваний. Заживление происходит путем образования мозоли между отломками, которая постепенно превращается в костную ткань. Однако, после заживления, костная ткань между отломками часто избыточна и не соответствует анатомической форме кости. Таким образом, организм постепенно разрушает избыточную минеральную ткань, приводя кость в полное анатомическое соответствие.

Общие реакции организма при простых переломах могут быть незаметными, но при переломах крупных костей или множественных переломах могут вызвать усугубление состояния и даже привести к смертельному исходу. Избыточная боль и кровопотеря при переломе могут вызвать травматический шок, который является одним из возможных осложнений.

Таким образом, патогенез закрытого перелома включает различные местные и общие реакции организма, которые могут варьировать в зависимости от типа и местоположения перелома.

Классификация и стадии развития закрытого перелома

Закрытые переломы рассмотрены в обширной, но интуитивно ясной классификации. Они могут быть разделены на травматические и патологические переломы. Травматические переломы возникают из-за воздействия травмирующей силы, в то время как патологические переломы происходят на фоне снижения прочности костей, вызванного заболеваниями, такими как раковая опухоль кости или остеопороз.

Классификация переломов также может быть основана на протяженности линии излома. Полный перелом подразумевает полное нарушение целостности кости, тогда как незавершенный перелом (также известный как трещина кости) подразумевает, что линия излома не полностью нарушает целостность кости.

Классификация переломов также может быть основана на локализации в трубчатых костях. Диафизарный перелом относится к переломам тонкой средней части кости, эпифизарный перелом происходит в утолщенной концевой части кости, а метафизарный перелом происходит в зоне перехода от тонкой части кости к ее утолщению.

Кроме того, переломы могут быть классифицированы в зависимости от положения костных отломков относительно друг друга. Переломы могут быть со смещением костных отломков или без смещения. Если смещение отломков имеет место, оно может быть классифицировано в виде углового, по длине, по ширине или ротационного смещения.

Переломы также могут быть классифицированы по форме линии излома. В эту группу входят поперечные переломы, косые переломы, винтообразные переломы, фрагментарные переломы, оскольчатые переломы и вколоченные переломы.

Отдельного упоминания заслуживают поднадкостничные переломы, при которых целостность кости нарушается под надкостницей. Эти переломы благоприятны в лечении, так как надкостница удерживает отломки от смещения.

Также существуют компрессионные переломы, которые характеризуются сжатием кости. Они типичны для костей губчатого строения, таких как лопатка, грудина, позвонки и кости запястья.

Важно также учитывать наличие осложнений при классификации переломов. Перелом может быть осложненным или неосложненным в зависимости от сопутствующих проблем.

Каждый из указанных критериев классификации закрытых переломов важен при выборе тактики лечения и предсказании прогнозов. Для обеспечения объективности и единой оценки тяжести перелома врачи разных стран используют унифицированную систему классификации от ассоциации остеосинтеза, включающую разделение переломов на пораженный сегмент кости и вид перелома на основе линии излома.

Осложнения при закрытом переломе

Осложнения закрытого перелома можно разделить на два типа: ранние и поздние. У разных авторов длительность каждого типа осложнений может отличаться. Ранние осложнения обычно возникают в первые часы и дни после получения травмы, в то время как поздние осложнения проявляются спустя несколько недель или месяцев.

В зависимости от места возникновения в организме, осложнения переломов можно разделить на две категории. Осложнения, которые возникают прямо в месте перелома, называются локальными, а все остальные осложнения, связанные с переломом, называются общими.

Локальные осложнения, хотя и нечасты, значительно ухудшают прогноз лечения и шансы на полное выздоровление. Они чаще всего включают разрыв мягких тканей и кожи из-за давления отломками костей. В результате может образоваться открытый перелом. Сосудисто-нервный пучок также может быть поврежден. В области перелома часто проходят сосуды и нервы, которые могут быть сдавлены или разорваны отломками. При повреждении нерва возникают неврологические осложнения, такие как нарушение чувствительности или движений ниже уровня повреждения. При повреждении сосудов может возникнуть ишемия - недостаток кровоснабжения ниже перелома. В случае тяжелой ишемии может развиться сухая или влажная гангрена.

Компартмент-синдром, который характеризуется сдавлением не только сосудов и нервов, но и мягких тканей (главным образом мышц), также является локальным осложнением. В этом случае отмечается обильный отек конечности после перелома и сдавление тканей изнутри вследствие ограниченной растяжимости мышц. Это может привести к гангрене отдельных групп мышц или всей конечности.

Одним из локальных осложнений является также смещение отломков, если прежде этого оно не было или перелом прогрессирует до полноценного перелома.

Осложнения, связанные с кожными покровами в области перелома, могут включать дермальные пузыри, вызванные избыточным растяжением тканей в результате травмы. В отдаленном периоде времени может развиться экзема, вызванная реакцией кожи на контакт с гипсовой повязкой и нарушениями обмена в конечности. В случае такого осложнения стараются сократить срок ношения гипсовой повязки, а дерматолог назначает мази для лечения кожных проблем.

Местные осложнения могут иметь различные проявления в более поздние сроки:

• Медленное сращение перелома;
• Образование псевдоартроза в области перелома;
• Неблагополучное заживление перелома;
• Остеопороз в области перелома;
• Атрофия мышц;
• Ограничение подвижности суставов (контрактура);
• Воспаление вен (флебит).

Все эти локальные осложнения ухудшают эффективность лечения закрытого перелома и ухудшают прогноз, значит вероятность полного восстановления функций организма снижается.

Общие осложнения переломов более серьезны, так как они могут оказывать существенное негативное, а в некоторых случаях фатальное воздействие на организм.

Наиболее распространенные общие осложнения включают:

• Травматический шок - тяжелое общее состояние организма, связанное с сильной болью и кровопотерей;
• Жировая или тромбоэмболия - закупоривание сосудов жизненно важных органов частицами жира или тромбами из переломной зоны. Эти осложнения трудно предсказуемы и сложны в профилактике и лечении.

Как пример позднего осложнения можно назвать анемию (снижение уровня эритроцитов) из-за обильной кровопотери в гематому при закрытом переломе.

Особое внимание следует уделить политравмам - множественным повреждениям. Хотя это не является классифицируемым осложнением, заживление переломов в таком случае происходит намного медленнее, связано оно с общей реакцией организма в виде шока и ослабления его защитных и восстановительных возможностей.

Диагностика закрытого перелома

Исследование закрытых переломов включает в себя диагностический план, который начинается с опроса пациента, с акцентом на травму и способ ее возникновения. При диагностике необходимо учитывать возможность непрямого механизма, когда перелом происходит не на месте непосредственного воздействия силы, а в другой части тела. Например, при падении на вытянутую руку может произойти перелом лопатки.

Детальное рассмотрение механизма травмы, времени, прошедшего с момента ее возникновения, новых жалоб и поведения пациента после травмы, предоставляют ценную прогностическую информацию и позволяют оценить характер закрытого перелома и возможные осложнения. Физикальное обследование в большинстве случаев является весьма информативным. Характерные симптомы закрытого перелома включают боль, отек в области перелома, деформацию конечности, нарушение функции конечности, появление движений вне суставов, а также крепитацию (хруст). При осмотре врачом эти симптомы легко обнаруживаются и однозначно указывают на закрытый перелом.

Для визуального подтверждения наличия перелома используется широко распространенный и доступный метод рентгенологической диагностики. При рентгенологической диагностике закрытых переломов требуется исследование двух проекций, иначе существует риск диагностических ошибок.

Особые трудности возникают при диагностике некоторых видов переломов, таких как вколоченные, внутрисуставные, поднадкостничные или "свежие" переломы небольших костей без смещения. Пациенты с такими переломами могут не предъявлять особых жалоб или жаловаться на незначительные боли. В то же время, рентгенологическая визуализация анатомии перелома при таких травмах может быть затруднена. Правильная оценка таких переломов может быть сделана только с опытом и знанием рентгенологических и клинических признаков.

Большую диагностическую ценность имеет компьютерная томография, которая позволяет обнаружить закрытые переломы, которые не видны на рентгеновских снимках. Особенно важным применением компьютерной томографии является диагностика закрытых внутрисуставных переломов, где интерпретация степени смещения отломков может быть затруднена.

Кроме того, вспомогательные методы исследования могут включать съемку нетипичных проекций рентгеновских снимков, радиоизотопное сканирование для уточнения вероятности патологических переломов, анализы на содержание кальция, ферментов расщепления костной ткани, витамина Д и другие показатели анализа крови. Эти данные могут указывать на возможность патологических переломов, а также свидетельствовать о недостатке необходимых веществ в организме и несостоятельности костной ткани. Лабораторные анализы оцениваются индивидуально.

Лабораторные данные помогают травматологам и ортопедам определить необходимость консультации других специалистов. Для лечения общих заболеваний костной ткани или поражения костной ткани не троматическими причинами (например, при онкологических заболеваниях) могут потребоваться совместные консультации смежных специалистов.

Лечение закрытого перелома

В лечении закрытого перелома первая помощь включает:

• Адекватное обезболивание;
• Фиксацию (шинирование) поврежденного участка;
• Незамедлительную транспортировку в амбулаторное или стационарное учреждение для оказания дальнейшей помощи.

Дальнейшее лечение закрытого перелома основывается на неизменных принципах:

• При удовлетворительном расположении костных отломков их фиксируют до полного сращения;
• При наличии смещения отломков проводят репозицию (правильное сопоставление) и фиксацию до полного сращения.

В соответствии с этими принципами лечение переломов может быть консервативным (без операции) или оперативным.

Консервативное лечение возможно при закрытых переломах без смещения отломков или при их незначительном смещении. В таких случаях задачей врача является сохранение отломков в правильном положении в течение нужного периода времени (от одного месяца до полугода, в зависимости от типа кости). Часто гипсовые повязки достаточно хорошо подходят для этой цели, однако существуют также альтернативные материалы, такие как полимерные бинты и повязки. В отдельных случаях могут применяться специальные фиксативные шины - ортезы, брейсы, туторы.

Процесс лечения путем иммобилизации требует рентгенологического контроля в определенные моменты времени. Это включает обращение к травматологу, выполнение процедур, уменьшение отека конечностей и перед снятием гипсовой повязки.

После объединения перелома консервативное лечение завершается снятием повязки и началом реабилитации. Реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру, физиотерапию, кинезиотерапию и массаж, решаются совместно группой специалистов. Продолжительность реабилитации зависит от тяжести перелома.

Если закрытый перелом сопровождается смещением, производится репозиция для коррекции этого смещения. Это может выполняться без разреза кожи с использованием врачебных методов. После репозиции перелом фиксируется гипсовой повязкой.

Если репозиция закрытым методом неэффективна или невозможна, оперативное вмешательство может быть решением. В таких случаях отломки обычно сопоставляются под наблюдением травматолога. В послеоперационный период пациенту требуется перевязка раны и наблюдение врача.

Если фиксация отломков оперативным путем недостаточно стабильна, пациент может быть поставлен в гипс. Другой вариант лечения смещенных переломов - методика скелетного вытяжения, при которой происходит постепенная репозиция отломка.

Показания для оперативного лечения переломов могут быть расширены по решению врача. Операционная активность позволяет активизировать пациента и вернуть его к обычной жизни.

Тем не менее, врач может предпочесть консервативную тактику, если операция сопряжена с риском или сомнительным результатом. Противопоказания к операции могут определяться сопутствующими заболеваниями пациента, не связанными с переломом, такими как сердечно-сосудистые заболевания, почечная или печеночная недостаточность, онкологические заболевания, тяжелые травмы других органов, психические заболевания, алкогольная или наркотическая зависимость.

Прогноз и предупреждение

Предсказание закрытого перелома зависит от нескольких факторов:

• Тип перелома;
• Его местоположение;
• Ввозможные осложнения;
• Сопутствующие заболевания у пациента и его возраст;
• Эффективность выбранного метода лечения;
• Точность выполнения рекомендаций врача пациентом.

Были выявлены наиболее "благоприятные" зоны переломов, которые, даже с учетом неблагоприятных факторов, имеют большую вероятность успешной консолидации (сращения). Также известны "капризные" зоны, где переломы предсказуемо с трудом заживают. Примером может служить высокий риск несращения при переломах в средне-нижней трети голени.

Прогноз восстановления функции после закрытого перелома в значительной степени зависит от правильности подхода к лечению. Использование неадекватных методов фиксации и попытки консервативного лечения переломов, требующих оперативного вмешательства, приводят к затягиванию времени сращения и продолжительной реабилитации.

Сложные переломы часто имеют непредсказуемый прогноз:

• Такие, которые характеризуются большим количеством отломков, сложными линиями изломов и повреждениями внутри сустава;
• Переломы, в которых требуются повторные репозиции;
• Нестабильные переломы;
• Переломы с осложнениями.

Точное соответствие костных отломков анатомически не гарантирует успешного заживления. Факторы успешного сращения закрытых переломов многообразны, сложны и до конца не исследованы на данный момент.

Часто возникают ситуации, когда функциональный результат оказывается неблагоприятным, даже если перелом срастается своевременно. Это объясняется необходимостью фиксации конечности на время лечения. В результате врач добивается сращения перелома, однако иммобилизация приводит к ограничению движения в суставах. Такой прогноз, как правило, возникает при консервативном лечении закрытых переломов. В современной травматологии этот факт привел к расширению показаний для оперативного лечения закрытых переломов. Несмотря на риски операции, прогноз в большинстве случаев благоприятный - стабильная остеосинтез позволяет избежать иммобилизации и сохранить подвижность суставов.

Профилактика закрытых переломов носит неспецифический характер - соблюдение мер безопасности на рабочих местах, постепенный и прогрессивный подход к спортивным тренировкам, предотвращение травматизма на дорогах, усовершенствование средств безопасности.