В России и Москве с 2005 г. наступил очередной, второй по счету, период спорадической заболеваемости дифтерией. Оба эти периода стали результатом массовой иммунизации населения. Первый период был достигнут после иммунизации только детского населения, которая с 1958–1959 гг. осуществлялась как плановое общегосударственное мероприятие на всей территории СССР.
Однако в конце XX века дифтерия напомнила о себе тяжелой эпидемией на постсоветском пространстве. Прекратить эпидемическое распространение дифтерии второй раз удалось благодаря масштабным мерам по иммунизации населения, включая взрослых. В 1993 г. было принято решение о начале массовой иммунизации взрослого населения против дифтерии. Общий объём прививки от дифтерии для этого контингента достигнут в России к 1999 г. – 95% в Москве к 2003 г. – 98,6%. Были приняты меры к преодолению несвоевременной вакцинации детей раннего возраста – охват законченной вакцинацией детей в возрасте 1 года увеличен в России с 68,7% в 1990 г. до 95,1% в 1996 г. В Москве аналогичный результат был достигнут позже – с 48,3% в 1990 г. до 78% в 1996 г. и 95,2% в 2001 г. Завершающую роль в достижении спорадической заболеваемости сыграла повторная плановая ревакцинация взрослого населения в 2001–2003 гг. По сравнению с пиком эпидемии (1994 г.) к 2005 г. произошло снижение заболеваемости в России в 107,2 раза, в Москве в 521,1 раза. Однако в последние годы, уже при эпидемическом благополучии по дифтерии, в СМИ возобновилась кампания по запугиванию неискушенной части населения последствиями вакцинации. Руководители СМИ и журналисты не должны забывать о здравом смысле и своей моральной ответственности за обман населения в вопросах профилактики инфекционных болезней.
Предшествующий началу массовых прививок эпидемический подъем дифтерии 1954–1955 гг. оказался последним подъемом допрививочного этапа. Среди заболевших преобладали дети, в Москве – 73,0%, коэффициент тяжести составил у них 15,0%. Взрослых вместе с подростками было всего 27,0%, коэф. тяжести – 3,0%. Этот подъем отличался от предыдущих меньшим уровнем «пиковой» заболеваемости с показателями в России и Москве 80,5–93,0 и 161–164 на 100 тыс. населения соответственно. Тогда как в 1930–1940 гг. максимальные показатели в России составляли 132,0–147,0 и 162,2, в Москве – 536, 419 и 293 на 100 тыс. населения [9]. Летальность при токсических формах дифтерии в 1930–1940-е гг. достигала у детей 70,0% из-за высокой доли токсической дифтерии III степени тяжести (ТД III) и гипертоксической (ГД). Вместе с тем в 1950-е годы ещё до начала массовой иммунизации летальность при токсической дифтерии у детей снизилась с 70% до 15,0–10,0% [10]. Хотя по-прежнему преобладал возбудитель биовара gravis высокой степени токсинообразования который превалировал ещё в 1930-е годы во всех странах мира [11]. Можно предположить, что произошло снижение его колонизационной активности.
На фоне иммунизации в Москве заболеваемость снижалась быстрее, чем в России. Показатель ниже 1,0 (0,9) на 100 тыс. населения был достигнут в 1964 г., в России – в 1968. Он быстрее снижался у взрослых, чем у детей – 0,07 против 4,1 в 1964 г. В 1970 г. общий показатель достиг 0,01, у детей – 0,03, регистрация дифтерии у взрослых прекратилась:
Показатели на 100 тыс. населения | 1955 | 1956 | 1958 | 1959 | 1960 | 1961 | 1962 | 1963 | 1964 | 1965 | 1970 |
Общий | 164,0 | 95,0 | 20,8 | 14,3 | 9,0 | 4,5 | 1,8 | 1,1 | 0,9 | 0,2 | 0,01 |
Дети | — | — | 86,2 | 58,0 | 44,3 | 18,7 | 7,5 | 5,6 | 4,1 | 0,9 | 0,03 |
Взрослые | — | — | 4,9 | 2,5 | 1,8 | 1,1 | 0,2 | 0,05 | 0,07 | 0,06 | — |
Массовая иммунизация детей в те годы оказалась достаточной для резкого снижения, и даже прекращения заболеваний дифтерией на многие годы в ряде территорий России и СССР. Эпидемическое благополучие без иммунизации взрослых на тот момент было закономерно и обусловлено их естественной защищенностью, которая поддерживалась в условиях предшествующей высокой заболеваемости.
Особенности первого периода спорадической заболеваемости в Москве: 1) очень низкий уровень заболеваемости – 0,03–0,1 на 100 тыс. населения на протяжении 15 лет, начиная с 1965 г.; 2) регистрация заболеваний исключительно среди детей; как и в России – уменьшение удельного веса детей первых 5 лет и прекращение заболеваний у детей до года; снижение удельного веса дифтерии дыхательных путей, носа и кожи, отсутствие гипертоксической дифтерии и редких локализаций [2, 7]; 3) существенные различия в структуре заболеваний у непривитых и привитых детей на фоне применения отечественных высокоиммуногенных препаратов (АКДС и АДС): у привитых регистрировалась почти исключительно локализованная дифтерия ротоглотки со склонностью к самопроизвольному выздоровлению без осложнений, у непривитых — разнообразные формы по локализации и тяжести, высокая летальность [3, 8]; 4) многократное снижение бактерионосительства возбудителя дифтерии не сопровождалось его полным прекращением; было доказано, что при циркуляции возбудителя дифтерии в иммунных коллективах не происходит утраты его способности к токсинообразованию, а также не изменяется степень токсинообразования [3]; 5) по мере снижения заболеваемости в СМИ появлялись и увеличивались публикации о вреде профилактических прививок.
С конца 1970-х годов (1977–1978 гг.) в России и Москве показатели заболеваемости стали увеличиваться, среди заболевших впервые отмечено преобладание взрослых (75,0–85,0%). Закончился первый период спорадической заболеваемости. Причина – формирование неиммунного контингента среди взрослых [9]. Изучение АТ-иммунитета взрослых на территориях России в 1983–1984 гг. показало отсутствие иммунной защиты у 30,0–50,0% обследованных, в Москве – у 73,0% [6]. Кроме того, отмечено снижение уровня защищенности среди детей. В России доля неиммунных к 14 годам в 1984 г. составляла 4,0–8,0%. По данным Московской Горсэс охват прививками детей до 14 лет длительно поддерживался на уровне 98,0–97,5% – до 1976 г. Среди непривитых (2,0–2,5%) постоянные медотводы составляли в том числе 0,5%. Постоянные медотводы к началу 1980-х годов увеличились до 3,0–3,5%, временные – до 2,5%, отказы – до 1,0%. В целом в 1980 г. удельный вес непривитых детей составлял 6,8%. Целенаправленная работа детского здравоохранения Москвы позволила уменьшить долю непривитых в 1988 году до 3,2%, по причине отказов – до 0,3%. В последующие годы ажиотажная кампания против прививок в СМИ, в том числе на ТВ, способствовала увеличению отказов в 6 раз – до 1,8% (рис. 1).
Первый эпидемический подъем в России в условиях постпрививочного этапа дифтерийной инфекции длился 13 лет (1977–1989 гг.), пик заболеваемости (0,93 на 100 тыс. населения) пришелся на 1984 год. Этот подъем характеризовался преимущественным заболеванием взрослых и увеличением циркуляции возбудителя биовара mitis. Вместе с тем с 1979 по 1983 гг. наиболее интенсивное увеличение заболеваемости среди детей происходило в возрастной группе от 0 до 5 лет – с 0,012 до 0,6 на 100 тыс. детей этой возрастной группы. С 1980 г. возобновилась регистрация заболеваний у детей первого года жизни, среди которых 90,0% заболевших не были привиты, остальные – в стадии вакцинации [3]. Источником инфекции у детей первого года жизни были взрослые члены семьи. Интенсивность эпидпроцесса среди детей 5–9 и 10–14 лет увеличилась в 1982–1983 гг., в основном в связи с регистрацией групповых заболеваний в детских учреждениях.
В Москве подъем дифтерии в 1980-е годы наблюдался с 1980 по 1988 гг. с максимальными показателями в 1981 и 1985 гг. – 1,5 и 1,2 на 100 тыс. населения. Всего было зарегистрировано 700 больных: 607 взрослых (86,7%) и 93 ребенка (13,3%). Умерло 10 взрослых. Возбудитель биовара mitis с 1980 по 1986 гг. составил 96,0–77,0% всех штаммов. В 1987–1988 гг. его доля снизилась до 60,0-49,0%. Превалировавший в 1980-е годы биовар mitis отличался средней степенью токсинообразования. Циркуляция высокотоксигенного биовара gravis (2 серотип) полностью прекратилась. В конце 1980-х начале 1990-х гг. появился и стал распространяться другой, новый биовар gravis. Проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий против дифтерии в 1980-е годы без массовой иммунизации взрослого населения не смогло предотвратить развитие очередного, более тяжелого и длительного эпидемического подъема, который отличался интенсивным ростом заболеваемости и смертности не только у взрослых, но и у детей (рис. 2) [4]. В Москве с 1989 по 2004 гг. было зарегистрировано 12764 больных дифтерией: 9609 взрослых (75,3%) и 3155 детей (24,7%). Умерло 478 больных, 414 взрослых (86,6%) и 64 ребенка (13,4%). Летальность среди взрослых составила 4,97%, у детей – 2,02%. В группе риска по летальности она составила у взрослых – 20,4%, у детей – 20,8%.
В прежние годы для оценки тяжести заболеваний дифтерией использовали коэф тяжести – удельный вес тяжелых форм. Такой показатель не отражал величину реальной угрозы для жизни. В 1990-е годы нами был предложен дополнительный критерий – группа риска по летальности. Увеличение смертности при дифтерии в пик эпидемии в 1994 г. в Москве в 45 раз (1,67 на 100 тыс. населения), по России в 25 раз (0,75) по сравнению со средними показателями 1980-х годов произошло в связи со значительным ростом заболеваний группы риска по летальности. К ним относятся токсическая дифтерия II и III степени тяжести, гипертоксическая, токсическая с поздним поступлением – в периоде осложнений, круп и тяжелые комбинированные формы (табл. 1, 2, рис. 3).
За весь период эпиднеблагополучия дифтерия была сопряжена с риском для жизни у каждого пятого заболевшего взрослого и каждого десятого ребенка.
Несмотря на то что, максимальные показатели заболеваемости в эпидемию 1990-х годов в России и Москве были в 3,5 раза меньше, чем в последний эпидемический подъем допрививочного этапа (1954–1965 гг.) – 26,8 и 46,9 против 93,0 и 164,0, эпидемия 1990-х гг была значительно тяжелее. Коэф. тяжести в 1990-е годы у взрослых в Москве – 30,7%, значительно превысил этот показатель 1950-х гг. (3,0%). Причем более чем 2/3 тяжелых больных в 1990-е годы относились к группе риска по летальности. Летальность в группе риска в 1994 г. – 21,3%, тогда как в целом среди взрослых – 4,1%. Среди больных дифтерией детей коэф. тяжести в 1955 и 1994 гг. в Москве был практически одинаков – 15,0 и 14,3%. Это кажется странным, если принять во внимание, что в 1950-е годы детей ещё не прививали против дифтерии, тогда как в 1994 г. привитые составили 80,4% заболевших детей. Привитые дети болели легко, коэф. тяжести у них не превысил 2,3% (субтоксическая и токсическая I), а заболевания из группы риска по летальности не наблюдались. Зато непривитые дети (19,6%) сполна реализовали тяжелые формы дифтерии. Группа риска по летальности составила среди них в 1994 г. 60,2%. Летальность среди непривитых детей – 9,45%, в группе риска – 15,7%, тогда как в целом у детей – 1,85%. Причина более тяжелого течения дифтерии у непривитых детей в 1990-е годы в том, что они оказались более беззащитными перед дифтерией по сравнению с детьми допрививочного периода, так как выросли в условиях, исключавших естественную иммунизацию.
Таблица 1. Группа риска по летальности у больных дифтерией с 1989 по 2009 гг. (Москва)
Годы | Взрослые | Дети | ||||
Всего больных | Группа риска | Всего больных | Группа риска | |||
абс. | % | абс. | % | |||
1989–1992 | 1285 | 194 | 15,1 | 416 | 44 | 10,6 |
1993–1995 | 6795 | 1367 | 20,1 | 2198 | 214 | 9,7 |
1996–1999 | 1154 | 356 | 31,2 | 414 | 33 | 8,0 |
2000–2004 | 375 | 113 | 30,1 | 127 | 17 | 13,4 |
ИТОГО: | 9609 | 2030 | 21,1 | 3155 | 308 | 9,8 |
2005–2009 | 30 | 9 | 30,0 | 3 | 1 | 33,3 |
Помимо ухудшения социально-бытовых условий, увеличения миграции, приведших к росту социальной группы риска, в 1990-е годы важным фактором тяжести явилась смена биотипов возбудителя дифтерии, особенно демонстративно проявившаяся в Москве и Центральном ФО (рис. 4). Биовар mitis был вытеснен новым, высокотоксигенным вариантом gravis (C. diphtheriae gravis риботип Sankt-Peterburg/Rossija). Кратковременная циркуляция биовара mitis, его быстрое вытеснение следующим возбудителем gravis, который устойчиво преобладает до настоящего времени, свидетельствуют о высокой колонизационной активности последнего. Появление этого возбудителя уже в самом начале эпидемии в Москве (1989–1990 гг.) проявилось высокой летальностью в группе риска у взрослых и непривитых детей до 42,8 и 31,5%. Стали наблюдаться больные, для лечения которых ранее применявшиеся дозы сыворотки не обеспечивали необходимой детоксикации. Были приняты меры к уменьшению тяжелых последствий надвигающейся эпидемии. Прежде всего – масштабные мероприятия по иммунизации всего населения столичного мегаполиса с учетом многочисленных ведомств, постоянного притока мигрантов, бомжей, увеличения неработающего населения трудоспособного возраста и работающих в частном секторе. Массовая иммунизация потребовала многолетних усилий ЛПУ города и ведомств, совместной работы Департамента здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора, постоянной координирующей и финансовой помощи Правительства Москвы. Необходимый охват прививками в декретированные сроки детей и подростков был достигнут благодаря напряженной работе педиатров ЛПУ, Городского консультативного центра по специфической иммунопрофилактике и сети его филиалов в административных округах. Для иммунизации детей и взрослых в ЛПУ города применялись исключительно отечественные препараты с финансированием из средств федерального бюджета.
На базе ИКБ № 1 был организован Городской учебно-методический центр, где были разработаны и внедрены критерии ранней клинической диагностики и методы эффективной терапии наиболее тяжелых форм дифтерии. Для наглядности приведены фотографии пациентки на третий день заболевания (рис. 5). Проведено многолетнее масштабное обучение ранней диагностике и профилактике дифтерии врачей ЛПУ (более 6 тыс.) и медперсонала учреждений социальной защиты. В ИКБ № 1, куда осуществлялась провизорная госпитализация, группа риска в годы максимальной заболеваемости была более высокой, чем в целом по Москве – 42,3–50,1%. Основную массу больных ГД и ТД III (до 80%) госпитализировали в этот стационар. Ранняя диагностика, применение адекватных доз ПДС, инфузионной и экстракорпоральной детоксикации позволили в 3–4 раза снизить летальность при наиболее тяжелых вариантах ТД, включая ГД [1, 5]. К сожалению, на федеральном уровне не было достигнуто согласованного мнения по лечению больных группы риска по летальности. Причина – отсутствие позитивного опыта у большинства участников дискуссий.
После эпидемии 1990-х годов второй период спорадической заболеваемости был достигнут в Москве в результате массовой иммунизации против дифтерии всего населения, включая взрослых, через 12 лет от ее начала. Сравнение с эффектом первой массовой иммунизации, которая проводилась только у детей, показало, что тогда спорадический уровень заболеваемости был достигнут раньше — через 7 лет (0,2 в 1965 г.), когда охват прививками детей составил 98%. Более медленное наступление ожидаемого эффекта массовых при вивок против дифтерии в 1990-е годы было сопряжено с прекращением поступательного снижения показателей заболеваемости в 1998–2002 гг., на уровне 1,5–1,6, несмотря на охват прививками 98% взрослого на селения и 99% детей. В этот период наибольшие тяжесть и летальность при дифтерии отмечались в старших возрастных группах взрослых, что соответствовало у них недостаточной иммунологической защищенности по результатам серологического скрининга, а также среди непривитых детей в семьях мигрантов из бывших республик СССР. Поступательное снижение заболеваемости возоб новилось — от 1,55 до 0,09 в связи с проведением плановой массовой ревакцинации взрослых и иммунизации переселенцев в 2002–2005 гг. Было привито около 1300 тыс. взрослых с учетом возрастных групп риска. Среди ревакцинированных в эти годы взрослые от 40 лет и старше составили 81,2%, в том числе наиболее значимая группа риска от 50 лет и старше – 51,8%.
Особенности второго периода спорадической заболеваемости в Москве по данным первых 4 лет: 1) низкий уровень заболеваемости с тенденцией к поступательному снижению: 0,09–0,06–0,05 на 100 тыс. населения; 2) регистрация заболеваний почти исключительно среди взрослых; в 2005–2008 гг. заболели 1 ребенок, 1 подросток и 25 взрослых; у взрослых – высокий удельный вес непривитых (72%), тяжелых форм (48%) и заболеваний, сопряженных с риском для жизни (32%); больные зарегистрированы у взрослых во всех возрастных группах, но чаще среди лиц 50–59 и 60–69 лет; 3) существенные различия в тяжести заболеваний у привитых (локализованная дифтерия ротоглотки) и непривитых не только детей, но и взрослых (от локализованной до гипертоксической, комбинированные с крупом, дифтерией носа и кожи); 4) крайне низкий уровень выявления бактерионосителей возбудителя дифтерии – с 0,08 до 0,01 на 100 тыс. населения; 5) сохраняется преобладание возбудителя биовара gravis высокой степени токсинообразования. В 2009 году в Москве произошло резкое снижение заболеваемости и бактерионосительства возбудителя дифтерии до 0,03 (3 больных) и 0,01 (1 бактерионоситель) с прекращением их регистрации в 2010 году. В 2010 году в России не были зарегистрированы больные и бактерионосители в 76 (91,5%) и 77 (92,8%) территориях, показатели заболеваемости и бактерионосительства составили 0,01 на 100 тыс. населения.
Достижение спорадического уровня заболеваемости дифтерией произошло в России и Москве в 2005 г. благодаря массовой иммунизации детей и взрослых с охватом прививками 98% взрослых, 99% детей и подростков. Этот уровень должен поддерживаться постоянно. Так, в 2008 г. в России охват прививками у детей (от 3 мес. до 14 лет) составил 97,3%, у подростков – 99%, у взрослых 95,7%. В Москве охват детей – 99,4%, подростков – 99,8, взрослых – 98%.
И вот снова в СМИ публикуются массированные выступления о вреде профилактических прививок. А «продвинутое» московское население уже реагирует на эту дезинформацию. Так в Москве среди непривитых детей (6816) не привиты по причине отказа родителей 4594 (67,4%), тогда как в России удельный вес непривитых по этой причине – 17,5%. Тем, кто пугает население профилактическими прививками, не лишне адре-совать предостережение микробиолога Цинссера, высказанное по поводу сыпного тифа: «Тиф не умер. Он будет жить столетия и продолжать возникать там, где человеческая глупость и жестокость даст ему шанс» [9]. Это высказывание справедливо для многих инфекций, в том числе дифтерии.
Заключение
Медицинские наука и практика накопили немалый опыт побед и поражений на пути преодоления эпидемического распространения дифтерии. Этот опыт убеждает, что регулятором снижения и повышения заболеваемости дифтерией является уровень коллективного антитоксического иммунитета. Стабильно низкие показатели заболеваемости могут быть гарантированы при постоянном поддержании высокого (95–98%) охвата прививками всего населения. Опыт преодоления эпидемии 1990-х гг. показал, что достаточная иммунологическая защищенность препятствует так же реализации различных биологических и социальных факторов тяжести. Снижение уровня защищенности создает условия для роста заболеваемости вплоть до эпидемий. Эпидемия дифтерии в 90-е годы ХХ века напомнила, что помимо масштабных организационных усилий и материальных затрат наиболее высокую цену населению приходится платить не менее масштабными человеческими страданиями и жертвами.
На новом витке эпидемического подъема дифтерии в России доработан и внедрен на законодательном уровне и в практику здравоохранения комплекс профилактических мероприятий, позволяющий обеспечивать спорадическую заболеваемость и предупреждать периодические подъемы этой инфекции – «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» МУ 3.1.1082–01 и Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика дифтерии. СП 3.1.2.1108–02».
Литература:
- Берко А.И., Корженкова М.П., Малышев Н.А. Лечение больных гипертоксической и токсической дифтерией // Четвертая науч.-пр. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». Тезисы докл. – М. 2006. – С. 89.
- Блюменталь К.В. Клиническая характеристика дифтерии на современном этапе // Тез. докл. 3-го Всерос. съезда эпидемиол. микробиол. и инфекционистов. – Казань. 1972. – С. 192–193.
- Корженкова М.П., Сухорукова Н.Л., Черкасова В.В. Особенности дифтерии в современных условиях. Советская педиатрия. Вып. 3. – М. «Медицина», 1985. – С. 166–190.
- Корженкова М.П., Берко А.И., Малышев Н.А. Диагностика и лечение токсической дифтерии. Часть 1. Ранняя диагностика токсической дифтерии // Лечащий врач. –2009. – № 10. – С. 26–30.
- Корженкова М.П., Свиридов В.В., Берко А.И., Малышев Н.А., Гальвидис И.А., Яковлева И.В., Буркин М.А. Диагностика и лечение токсической дифтерии. Часть 2. Высокие дозы противодифтерийной сыворотки в лечении токсических форм дифтерии // Лечащий врач. – 2010. – № 6. – С. 63–67.
- Максимова Н.М., Егорьков Н.А., Басова Н.Н., Костюченко Г.И. Состояние противодифтерийного антитоксического иммунитета у населения Москвы // Сб. науч. тр. МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского «Эпидемиология, микробиология и профилактика капельных инфекций». – М. 1983. – С. 28–32.
- Нисевич Н.И. Клиническая характеристика дифтерии на современном этапе // Мат. 15-го Всесоюзного съезда эпидемиол., микробиол. и инфекционистов. Тез. докл. – М. 1970. – С. 107–109.
- Платонова Т.В., Корженкова М.П., Егорьков Н.А. Клинические особенности дифтерии у непривитых и привитых детей в период спорадической заболеваемости // Педиатрия. – 1989. – № 7. – С. 54–58.
- Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. – М. 2003, – С. 214–239.
- Титова А.И., Флексер С.Я. Дифтерия. – М. «Медицина». 1967. – С. 6.
- Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П., Кузнецова Л.С., Максимова Н.М., Михайлов В.В., Сухорукова Н.Л., Черкасова В.В., Шмелёва Е.А. Дифтерия. –М., «Медицина». 1988. – С. 18, 41–44.
- Forbes J.A. Diphtheria // Med. Int. (Gr. Brit.). – 1984. – V. 2 (2). – P. 76–79.
- Maksimova N.M., Markina S.S., Yatskovsky K.A., Koshkina N.A. Current epidemiology of diphtheria in Russia (A2.1a) // Ninth Inter. Meet. of the Eur. Lab. Work. Group on Diphtheria, ELWGD and Diphtheria Surveillance Network (DIPNET). Vouliagmeni, Greece,15–17 November 2006. P. 41.
- Maksimova N.M., Markina S.S., Yatskovsky K.A., Koshkina N.A. Diphtheria in Russia under sustained conditions of high populations immunity // Abstr. 2.4. Third Annual Meeting of the Diphtheria Surveillance Network: DIPNET and Eleventh Inter. Meet. of the Eur. Lab. Work. Group on Diphtheria: ELWGD. Riga, Latvia, 7–9 October 2009. P. 27.
- Windorfer A. Diphtherie eine schwelende Gefahr // Therapiewoche. – 1976. – V. 26 (47). – P. 7894–7904.