Сотрясение головного мозга у детей - симптомы и лечение

Определение болезни. Причины заболевания

Сотрясение головного мозга (СГМ) — основная клиническая форма лёгкой черепно-мозговой травмы (ЧМТ), в частности, диффузного повреждения паренхимы мозга. Она занимает первое место среди всех травм детского возраста, требующих лечения в стационарных условиях.

По данным эпидемиологических исследований, ЧМТ у детей и подростков во многих странах достигает 200 случаев на 100 тысяч человек. Причём ЧМТ чаще встречается у лиц мужского пола (до 70 % всех случаев).[7]

Выделяют две возрастные группы с большим риском получения черепно-мозговой травмы:

• Дети до 5 лет;
• Пациенты от 15 до 25 лет.

У детей с первого года жизни начинается высокая двигательная активность, появляется стремление всё узнать, попробовать, добраться до различных мест. Это проходит на фоне несовершенства моторных навыков и координации движений, сниженного чувства опасности и переоценки физических возможностей, что и приводит к появлению травмы.

Основными причинами возникновения сотрясения мозга в детском возрасте являются:

• Травмы в процессе рождения;
• Падение младенцев и детей до трёх лет с кроватей, пеленальных столов, из рук родителей, колясок и т.п.;
• Нарушение координации в результате непропорционального физического развития тела у детей до трёх лет (большой вес головы) и падение вниз головой при резком ускорении или торможении (в этом возрасте дети ещё не научились страховать себя руками во время падения);
• Удары при падении детей 4-7 лет с высоты (детских горок, качелей, подоконников или деревьев);
• Нарушение правил дорожного движения и автомобильные аварии с нефиксированным ребёнком в специальном автомобильном детском кресле;
• Нарушение техники безопасности и отсутствие/неисправность спортивной экипировки во время подвижных игр и спортивных соревнований.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы сотрясения головного мозга у детей

Сотрясение мозга у детей и взрослых протекает по-разному.

К основным признакам, свидетельствующим о СГМ во взрослом возрасте, относятся:

• Кратковременное нарушение сознания;
• Посттравматическая амнезия (длится несколько секунд или минут, но не более часа);[4][10]
• Головная боль ( сдавливающая или сжимающая);
• Жалобы на головокружение и тошноту, не связанную с приёмом пищи (причём чувство тошноты обычно взаимосвязано с выраженностью головной боли);
• Учащённое дыхание, рвота, нарушение сердечного ритма;
• Симптомы нарушения вегетативной нервной системы:
• Общая слабость;
• Стойкое повышение давления (не столько из-за самой травмы, сколько из-за перенесённого стресса);
• Бледность лица или гиперемия (приливы крови);
• Повышенное потоотделение рук и ног;[2][3]
• Неврологические проявления (более выражены в первые часы и дни после травмы):[5]
• Расширение или сужение обоих зрачков при сохранении живых рефлексов на свет;
• Асимметрия сухожильных и кожных рефлексов;
• Мелкий горизонтальный нистагм (частое колебательное движение).

Симптомы СГМ у детей с момента травмы появляются не сразу. [9] В момент травмирования отмечается бледность кожных покровов (прежде всего лица) и тахикардия. В динамике возникает головная боль, вялость и сонливость, рвота, беспокойство, капризность, расстройства сна, срыгивания во время кормления.

У детей дошкольного возраста, в отличие от взрослых и детей старше семи лет, посттравматическое состояние протекает без утраты сознания, отмечается лабильный пульс, горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов (при лёгком прикосновении к роговице глаза веки не смыкаются), изменение мышечного тонуса (чаще гипотония), повышение или понижение сухожильных рефлексов, повышение температуры до 37,1-38,0°C.

Состояние ребёнка обычно улучшается на 2-3 день после СМГ, тогда как у взрослых симптомы регрессируют на 5-9 сутки с момента травмы.[9]

Патогенез сотрясения головного мозга у детей

Механизм СГМ у детей обусловлен ударным ускорением и инерциальной травмой.[1]

Ускорение, придаваемое мозгу в момент ЧМТ, служит основным составляющим патогенеза его сотрясения как при опосредованном (инерциальном травмировании), так и при прямом (ударном) воздействии механической энергии на голову.

Согласно современным представлениям, при любой закрытой черепно-мозговой травме в её патогенез вовлекаются все отделы головного мозга, что приводит к нарушению связей между нейронами.

Считается, что в основе клинического проявления СМГ лежит асинапсия — временное нарушение связей клеток мозга (преимущественно функциональное).[8] Исследования ряда авторов подтвердили, что морфологическим субстратом СМГ является нарушение синаптического аппарата. В более тяжёлых случаях к ним присоединяются нарушения ультраструктуры осевых цилиндров нейронов — аксонов.[8][9]

В основе формирования клинических синдромов СГМ лежат нарушения в срединно­стволовых структурах мозга и ретикулярной формации, а также расстройства корково-подкорковых взаимоотношений.[1][11] Вовлечение в патологический процесс стволовых образований приводит к страданию как специфических, так и неспецифических систем мозга, проявляющихся в виде различных вегетативных и нейропсихических нарушений.

Классификация и стадии развития сотрясения головного мозга у детей

По степени тяжести СМГ бывает:

• Лёгким — сохранение симптомов менее 20 минут;
• Среднетяжёлым — от 20 минут до 6 часов;
• Тяжёлым — от 6 до 48 часов;
• Крайне тяжёлым — более 48 часов.

Ряд авторов отмечает, что у детей раннего периода жизни и дошкольного возраста потеря сознания может отсутствовать.[1]

Детская шкала комы (для детей, младше четырёх лет) позволяет оценить степень угнетения сознания:

Открывание глаз:

• Произвольное — 4 балла;
• Как реакция на голос — 3 балла;
• Как реакция на боль — 2 балла;
• Отсутствует — 1 балл.

Речевая реакция:

• Ребёнок улыбается, ориентируется в пространстве, реагирует на звук, следит за движениями, отзывчив — 5 баллов;
• Ребёнка можно успокоить, отзывчивость неполноценная — 4 балла;
• Во время плача малыш ненадолго успокаивается, стонет — 3 балла;
• Плачет и не успокаивается, беспокойство не проходит — 2 балла;
• Не реагирует на попытку успокоить — 1 балл.

Двигательная реакция:

• Выполняет движения по команде — 6 баллов;
• Отталкивает в ответ на болевое раздражение — 5 баллов;
• Отдёргивает конечности на болевое раздражение — 4 балла;
• Патологическое сгибание как ответная реакция на болевое раздражение (декортикация) — 3 балла;
• Патологическое разгибание как ответная реакция на болевое раздражение (децеребрация) — 2 балла;
• Движения полностью отсутствуют — 1 балл.

У пострадавших с лёгкой ЧМТ после травмы сознание ясное (15 баллов) либо отмечается депрессия сознания до степени умеренного оглушения (13-14 баллов). Сотрясения могут проявляться кратковременным угнетением сознания (от 1-2 секунд до нескольких минут), причём чаще в момент оглушения (сопора).

В клиническом течении ЧМТ принято выделять три периода:

• Острый — первые 2-10 недель после травмы;
• Промежуточный — от 10 недель до 6 месяцев;
• Отдалённый — от 6 месяцев до 2 лет и более.

Течение и проявления ЧМТ во всех её периодах во многом зависят от фона, на котором произошла травма.

Осложнения сотрясения головного мозга у детей

Несмотря на то, что сотрясение у детей не приводит к структурным изменениям в мозге, последствия могут быть весьма тяжёлыми. Так, при отсутствии своевременной диагностики и лечения могут развиться такие осложнения, как отёк головного мозга, внутричерепная гематома, эпилептические приступы.[6][10]

Наиболее частыми последствиями СГМ у детей являются:

• Нарушение формирования навыков чтения (дислексия), письма (дисграфия) или счёта (дискалькулия);
• Школьная дезадаптация, когнитивные и речевые нарушениями, эмоциональные и поведенческие трудности;
• Проблемы с обучением, освоением школьной учебной программы (знания имеют отрывочный характер);
• Невнимательность во время проведения занятий, ухудшение памяти;
• Неопрятность в одежде и в личной гигиене, быстрое "охлаждение" к начатому делу;
• Затруднения в использовании полученной информации, построения выводов и заключений;
• В отдалённом периоде ЧМТ — затруднение социальной адаптации в связи с эмоциональными вспышками или агрессией;[2][10]
• Мигрень, нервозность, бессонница, беспричинное чувство страха и тревоги, развитие неврозов.

Диагностика сотрясения головного мозга у детей

В диагностике СГМ необходимо учитывать характер получения травмы и опрос свидетелей происшедшего. В ряде случаев о сотрясении могут свидетельствовать следы травмы на голове и психологическое состояние ребёнка.

Поскольку признаки сотрясения мозга у ребёнка не очень отчётливые, важным значением в диагностики обладает изменение симптомов в динамике. Их исчезновение через 3-7 суток — веский повод для подозрения именно на СМГ.

Отличие СГМ от ушиба и других форм травматической патологии:

• Отсутствие переломов костей черепа;
• Давление и состав спинномозговой жидкости без изменений;
• М-эхо без смещений;
• КТ и МРТ без травматических отклонений в паренхиме вещества мозга и в ликворосодержащих внутричерепных пространствах.

Для определения степени тяжести ЧМТ оценивается:

• Продолжительность потери сознания в острой фазе травмы (если оно возникло);
• Длительность посттравматической амнезии (при наличии) и оценка состояния жизненно важных функций;
• Степень угнетения сознания на момент осмотра (детская шкала комы Глазго).

Объективизации сотрясения головного мозга в острой фазе ЧМТ могут косвенно способствовать электроэнцефалография и офтальмоскопия. Широкое распространение в диагностике ЧМТ у детей получила нейросонография (УЗИ головного мозга).

УЗИ головного мозга проводится детям с первого дня жизни и до периода закрытия большого родничка, являющегося акустическим окном, через которое можно визуализировать состояние всех структур головного мозга. При проведении исследования оценивается ликворная система (боковые желудочки, сосудистые сплетения, III и IV желудочек, затылочная цистерна), талямусы, мозжечок, паренхима мозга, мозговой кровоток, наличие свободной жидкости между паренхимой мозга и черепной коробкой, а также кости черепа.

Данное исследование, позволяет исключить изменения со стороны мозга после перенесённой травмы — отёк паренхимы, смещение срединных структур, переломы костей черепа, очаги контузии мозга и внутричерепные кровоиз­лияния.[5][13]

УЗИ-признаки травмы головного мозга, исключающих СГМ:

При отёке паренхимы головного мозга — снижение эхогенности паренхимы мозга в первые часы после травмы, её повышение в динамике и нормализация на 6-7 сутки.

При ушибах головного мозга — наличие в паренхиме мозга гиперэхогенных включений на фоне общего снижения эхогенности тканей паренхимы (внутричерепные гематомы имеют более повышенную эхогенность).

При тяжёлых ушибах мозга:

• Участки паренхимы мозга изоэхогенного характера, видимые только за счёт их добавочного объёма;
• Участки добавочного объёма с умеренным повышением эхогенности и нечётким контуром;
• Участки добавочного объёма с чётко отграниченным контуром и интенсивным повышением эхогенности.
• Участки добавочного объёма с резким повышением эхогенности.

При эпидуральных гематомах — чётко отграниченный участок веретенообразной формы, прилежащий к кости черепа, повышенной или несколько сниженной эхогенности, смещающий структуры головного мозга;

При субдуральных гематомах:

• Локальные изменения границ плотности (чаще веретенообразной формы), захватывающие всё полушарие;
• Хронические субдуральные гематомы с пониженной эхогенностью;

При внутримозговых гематомах:

• Стадия гиперэхогенности — длится до 8-10 дней;
• Стадия анизоэхогенности — отличается появлением в центре очага зон сниженной эхогенности с увеличением размера в динамике (10-30 дней после травмы);
• Анэхогенная стадия — визуализируются только косвенные признаки объёмного процесса (1-2 месяца);
• Стадия последующих резидуальных изменений с формированием кист или зон атрофии головного мозга.

При внутрижелудочковых кровоизлияниях, вызванных травмой — наличие внутрижелудочковой гиперэхогенной зоны, расширение просвета боковых желудочков и изменение формы сосудистого сплетения (встречаются редко, обычно возникают при наличии множествен­ных гематом).[5]

Нейросонография позволяет также выявить и не часто встречающиеся варианты расположения гематом — задняя черепная яма, полюс лобной доли со смещением эхоструктур головного мозга и "плюс ткань" эффектом, наличием свободной жидкости по передней поверхности паренхимы мозга. В случае расположения гематомы в задней ямке черепа отмечаются признаки появления гидроцефалии — расширение боковых желудочков головного мозга и III желудочка мозга.[5]

Лечение сотрясения головного мозга у детей

Все пациенты с ЧМТ, даже с лёгкой степенью, подлежат госпитализации в стационарные условия для уточнения первичного диагноза.

В современной литературе, посвященной СГМ, ряд авторов [1][2][6] рекомендует устанавливать пострадавшим постельный режим на 1-3 суток. С учётом особенностей клинического течения этот период можно увеличить на 2-5 суток. После этого при отсутствии осложнений выписка возможна на 10-14 день. При этом должна быть обеспечена возможность периодического врачебного контроля и повторной госпитализации при возникновении опосредованных осложнений.

Медикаментозное лечение при сотрясении мозга не должно быть агрессивным.[1] Оно направлено на оптимизацию функционального состояния головного мозга и снятие симптоматики. Спектр назначаемых лекарств при поступлении в стационар включает в себя анальгетики, седативные средства и снотворные препараты (преимущественно в таблетированной форме).

Проводится метаболическая терапия для улучшения мозгового кровообращения. Предпочтительно сочетание вазотропных и ноотропных препаратов.[2]

Для предупреждения возможных осложнений при благополучном завершении СГМ требуется амбулаторное наблюдение у невролога на протяжении года по месту жительства.

Прогноз. Профилактика

Сотрясение мозга является, как правило, обратимой клинической формой ЧМТ. Поэтому в 80-97% случаев[6] СГМ завершается выздоровлением ребёнка с полным восстановлением всех функций организма, но при условии соблюдения режима в остром периоде и отсутствии отягощающих травму обстоятельств.

У некоторых детей после острого периода сотрясения наблюдаются проявления посткоммоционного синдрома:

• Нарушения когнитивных функций (снижения концентрации внимания, ослабление памяти) и лабильность психики (депрессия, раздражительность, чувство тревоги);
• Отклонения в физическом благополучии (головокружение, головные боли, нарушение сна, быстрая утомляемость, раздражительность от звуковых и световых источников).

В динамике спустя 3-12 месяца, после перенесённого ЧМТ, эти симптомы исчезают или существенно снижаются.

Профилактика сотрясения мозга предполагает:

• Использование спортивной экипировки и защитного шлема во время занятий спортом (борьбы, бокса, хоккея, катания на коньках, велосипеде или роликах);
• Пристёгивание ремней безопасности специальных детских кресел в автомобилях;
• Соблюдение правил дорожного движения;
• Обустройство дома мебелью, безопасной в эксплуатации;
• Поддержание чистоты в помещениях (сразу вытирать жидкость, разлитую на пол);
• Соблюдение мер безопасности на уроках физической культуры и трудового обучения, а также правил санитарных требований к устройству, оборудованию и содержанию жилых помещений в детских учебных и воспитательных учреждениях.

Список литературы

1. Агапова Л.А., Байбазарова Ф.М., Алъмухаметова Г.И., Шахмаев Р.3. Клиническая характеристика отдаленных последствий черепно-мозговой травмы у детей // Психосоматические расстройства и вопросы психотерапии: Тез. респ. науч. — практ. конф. — Уфа, 1991. — С. 41-43.
2. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы педиатрии. — М., 2003. — 511 с.
3. Ватолин К.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. — М.: Видар, 1995. — 120 с.
4. Гридасова Н.А. Черепно-мозговая травма легкой и средней степени тяжести у детей (клинико-эпидемиологическое исследование): Дис… канд. мед. наук. — СПб., 1999. — 193 с.
5. Зубарева Е.А., Неижко Л.Ю. Клиническая нейросонография новорожденных детей и детей раннего возраста // Клиническое руководство. — М.: Видар. — 1997. — Т. 3. — С. 9-72.
6. Заваденко Н.Н. и др. Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков // Лечащий врач. — 2005. — № 6. — С. 10-14.
7. Зубарева Е.А. Нейросонография: итоги и перспективы развития / Е.А. Зубарева, А.Р. Зубарев, Е.Н. Патрушева // Ультразвуковая диагностика. — 2000. — С. 99-112.
8. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов B.C. Черепно-мозговая травма / Клиническое руководство. — М., 19998. — T. 1.
9. Лихтерман Л. Сотрясение головного мозга. — М., 2009. — 70 с.
10. Мидленко А.И. Острый период сотрясения головного мозга у детей (клинико-иммунологическая диагностика и иммунокоррегирующая терапия): Автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2000.
11. Материалы IX Конгресса педиатров России. — 2004.
12. Стукалова Т.Н., Гусарова Г.И., Маковецкая Г.А. Социальные аспекты в педиатрии. — М., 2002. — 153 с.
13. Иова А.С., Гармашов Ю.А. и соавт. Ультрасонография в нейропедиатрии: Ультрасонографический атлас. — СПб., 1997. — 160 с.