Перелом позвоночника

Повреждения позвоночного столба, характеризующиеся нарушением целостности позвонков, являются серьезным типом травм опорно-двигательного аппарата, составляющим от 2 до 2,5% всех регистрируемых переломов. Такие переломы часто осложняются сопутствующими повреждениями близлежащих структур, включая связки, мышечную ткань, межпозвоночные диски, нервные корешки и спинной мозг.

Причины

Наиболее распространенной причиной переломов позвоночника является падение с высоты (на голову, нижние конечности или область таза). В механизме возникновения переломов шейного отдела позвоночника значительную роль играет инерционный фактор травмы, типичный для дорожно-транспортных происшествий («хлыстовая травма»): резкое торможение автомобиля приводит к фиксации туловища ремнем безопасности, в то время как голова продолжает движение по инерции вперед. Это вызывает резкое сгибание шеи и компрессию позвонков. Иногда подобный механизм приводит к переломам грудных позвонков. Также, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении или прямом воздействии травмирующей силы (ударе в область шеи или спины).

Классификация переломов позвоночника

Переломы позвоночного столба классифицируют на повреждения без затрагивания спинного мозга и с его повреждением, представляющие собой позвоночно-спинномозговую травму. Также, переломы могут сопровождаться повреждениями межпозвонковых дисков и нервных корешков. Различают переломы одиночные, затрагивающие один позвонок, и множественные, при которых ломаются два и более позвонка. Во втором случае возможно повреждение как рядом расположенных позвонков, так и позвонков, находящихся на значительном удалении друг от друга.

Выделяют стабильные и нестабильные типы переломов. Нестабильные характеризуются одновременным повреждением передней и задней частей позвонка, что потенциально приводит к смещению позвоночника. Стабильные переломы затрагивают либо передние, либо задние отделы позвонка, не нарушая общей стабильности позвоночного столба. В травматологической практике компрессионные переломы, при которых снижается высота тела позвонка из-за сдавливания, наблюдаются наиболее часто. Оскольчатые переломы встречаются реже.

Переломы шейного отдела

Строение первого и второго шейных позвонков отличается от остальных, что обуславливает специфику их переломов.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок, называемый атлантом, имеет форму кольца и находится между затылочной костью и остальными позвонками. Отсутствие межпозвонкового диска между затылочной костью и атлантом делает первый шейный позвонок более уязвимым к давлению, передающемуся от черепа. Падение на голову может привести к перелому Джефферсона, или «лопающемуся перелому», при котором нарушается целостность передней и задней дуг атланта.

При переломе атланта пациент часто жалуется на боли в затылке, теменной области и верхней части шеи. В половине случаев такие переломы сопровождаются повреждением спинного, реже – продолговатого мозга, или переломами других позвонков. Нарушение чувствительности и двигательной активности в конечностях (тетраплегия или тетрапарез) указывает на повреждение спинного мозга. Повреждение продолговатого мозга может повлечь за собой нарушение жизненно важных функций, таких как дыхание и сердцебиение.

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (аксис) также имеет кольцевидную форму. В передней части аксиса располагается зубовидный отросток, к которому крепится атлант. Резкое сгибание шеи может привести к смещению атланта и перелому зуба аксиса. Тяжесть состояния пациента зависит от степени смещения костного фрагмента. При переломе II степени с минимальным смещением на рентгенограмме изменения могут быть незначительными, и пациент жалуется на умеренные боли при поворотах головы.

При переломе II степени со смещением отломка зуба кпереди могут возникнуть неврологические нарушения различной выраженности, начиная от локальных нарушений чувствительности и заканчивая парезами и параличами. При смещении кзади неврологические нарушения обычно менее выражены. Переломы III степени характеризуются тяжелыми повреждениями спинного мозга и зачастую несовместимы с жизнью.

Травматический спондилолистез II шейного позвонка

Спондилолистез – это смещение одного позвонка относительно другого: вперед, назад или вбок. Травма возникает при резком разгибании шеи и ударе головой о твердый предмет, например, при автомобильной аварии.

Чаще всего происходит перелом дуги второго шейного позвонка со смещением тела позвонка кпереди. Пациент испытывает боли в шее и затылке, усиливающиеся при движениях. Характерным признаком является вынужденное положение головы, когда пациент как бы поддерживает ее руками.

Переломы III-VII шейных позвонков

Как правило, такие переломы являются следствием резкого сгибания шеи. Чаще встречаются компрессионные, реже – оскольчатые переломы. При неосложненных переломах пациенты жалуются на боль и ограничение подвижности в шее. Повреждение связок, сопровождающее перелом, повышает риск повреждения спинного мозга.

Диагностика переломов шейных позвонков

Для подтверждения перелома первого шейного позвонка необходимы рентгеновские снимки в специальных проекциях, выполняемые через рот. КТ позвоночника проводится в дополнение к рентгенографии. При подозрении на переломы других шейных позвонков выполняются рентгеновские снимки в двух проекциях: переднезадней и боковой.

Первая помощь при переломах шейного отдела позвоночника

При подозрении на перелом шейного отдела следует помнить о риске смещения отломков и повреждения спинного мозга при неправильных движениях. Необходимо действовать осторожно и бережно. Пациента укладывают на спину на носилки, фиксируя шею специальным воротником. Запрещается тянуть или поворачивать голову.

Лечение переломов шейного отдела позвоночника

Неосложненные переломы лечат наложением воротника Шанца или гипсового корсета на срок до 4 месяцев. В случаях угрозы смещения отломков применяют вытяжение петлей Глиссона или аппаратное вытяжение за череп сроком до 1 месяца с последующей иммобилизацией жестким воротником на 4 месяца. При серьезных повреждениях проводятся хирургические операции с использованием пластин, ламинарных контракторов и трансартикулярных фиксаторов.

Травмы грудных и поясничных позвонков

Компрессионные повреждения позвоночного столба

Наиболее часто встречающийся тип повреждений позвоночника. Возникает из-за сдавливания позвонка (например, при прыжках вниз, падениях на ягодичную область). Отличительной чертой является снижение высоты позвонка. Зачастую обнаруживаются компрессионные повреждения XI, XII грудных и I поясничного позвонков.

Вероятность развития компрессионного повреждения позвоночника возрастает при остеопорозе. Почти у половины женщин старше 80 лет на рентгеновских снимках можно увидеть признаки перенесенного компрессионного повреждения позвонков. При этом пациенты получают травмы при незначительных падениях и часто не обращаются к врачу, считая боли в спине обычным возрастным явлением.

Патологические компрессионные повреждения позвоночника нередко возникают при метастазах злокачественных новообразований, когда разрушенный метастазом позвонок ломается даже при минимальной травме.

Оскольчатые повреждения позвоночника

Встречаются реже. Самый опасный вариант оскольчатого повреждения позвоночника – взрывное повреждение, при котором происходит разделение тела позвонка на несколько частей. Обычно такие повреждения возникают в результате падений с большой высоты, несчастных случаев на производстве или в дорожно-транспортных происшествиях.

Симптомы повреждений позвоночника

При неосложненном повреждении позвоночника (без травмы спинного мозга) пациент жалуется на болезненные ощущения в спине, усиливающиеся при движениях тела. Визуально иногда можно заметить разглаживание контуров спинной борозды, небольшой отек или небольшую припухлость в области повреждения. Болевые ощущения могут усиливаться при глубоком вдохе или кашле. В редких случаях при повреждениях позвоночника наблюдается иррадиация болевых ощущений в живот, создающая иллюзию «острого живота».

Прощупывание остистых отростков вызывает болезненность, иногда можно определить расширение или сужение промежутка между ними. Типичный признак повреждения позвоночника – боль в месте повреждения при осторожном надавливании на голову пациента. Самостоятельно проверять этот симптом не рекомендуется, так как излишнее давление при нестабильном повреждении позвонков может привести к смещению отломков.

Нарушения движений, чувствительности или работы тазовых органов свидетельствуют о травме спинного мозга. Причиной такого нарушения обычно являются оскольчатые повреждения позвонков, и довольно редко – тяжелые компрессионные повреждения позвоночника, сопровождающиеся значительным уменьшением высоты позвонка.

Осложнения

Компрессионные повреждения позвоночника с уменьшением высоты позвонка на 50% и более в дальнейшем могут осложниться повышенной подвижностью (сегментарной нестабильностью), которая проявляется постоянными болевыми ощущениями, быстрым развитием дегенеративных изменений и повреждением нервных структур.

У пожилых людей возможно развитие «старческого горба» - характерной деформации позвоночника, которая также сопровождается длительными болевыми ощущениями.

Наиболее серьезным осложнением является разрыв или сдавление корешков спинномозговых нервов или спинного мозга. Разрывы нервных структур проявляются в момент получения травмы. Сдавление может произойти как во время повреждения, так и в отдаленном периоде. В последнем случае неврологические нарушения чаще всего вызваны сдавлением кровеносных сосудов и последующим нарушением кровоснабжения спинного мозга. Сужение позвоночного канала приводит к компрессионной миелопатии - прогрессирующим неврологическим расстройствам, остановить которые возможно только хирургическим путем.

Выявление патологии

Для подтверждения предполагаемого диагноза необходимо выполнение рентгеновских снимков в двух проекциях – прямой и боковой. Если есть основания полагать о наличии неустойчивого повреждения позвоночного столба, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ). Данный метод позволяет визуализировать не только костные переломы, но и повреждения окружающих мягких тканей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника применяется для выявления повреждений нервных корешков и спинного мозга.

Лечение

При компрессионных переломах, не сопровождающихся осложнениями, предпочтение отдается консервативным методам лечения. Это включает в себя обезболивание в сочетании с ношением фиксирующих приспособлений, таких как корсеты или реклинаторы, а также соблюдение определенного режима активности. Пациента размещают на твердой поверхности (щите) с валиком под поврежденной областью. На протяжении 3-3,5 месяцев необходимо избегать подъема тяжестей, сидения, наклонов вперед и резких вращений корпусом. В некоторых ситуациях может быть наложен гипсовый корсет на срок до полугода.

Важную роль играет выполнение упражнений лечебной физкультуры (ЛФК). Укрепленные мышцы спины принимают на себя часть нагрузки, уменьшая давление на позвонки и тем самым способствуя их успешному сращению. Нестабильные переломы позвоночника, сдавление нервных корешков или спинного мозга являются показанием к хирургическому вмешательству на позвоночнике. Для стабилизации позвонков используются различные фиксирующие системы, а при невозможности восстановления структуры позвонка применяются имплантаты, выполненные из синтетических материалов.