Закрытый пневмоторакс

Закрытый пневмоторакс представляет собой состояние, при котором легкое частично или полностью спадается из-за проникновения воздуха в плевральную полость. Отличительной чертой этого типа пневмоторакса является отсутствие связи плевральной полости с внешней средой, а объем воздуха в ней не увеличивается в процессе дыхания. Клинически это проявляется болью в пораженной половине грудной клетки, ощущением нехватки воздуха, побледнением и цианозом кожи, стремлением пациента принять вынужденное положение и наличием подкожной эмфиземы. Диагностика основывается на данных аускультации и рентгенологического исследования. Лечение включает обезболивание, кислородную терапию, а также проведение плевральной пункции или дренирования.

Среди причин закрытого пневмоторакса выделяют:

1. Буллезную болезнь легких, при которой разрыв расположенных под плеврой воздушных кист при эмфиземе является наиболее частой причиной;
2. Хронические заболевания бронхолегочной системы, такие как ХОБЛ, бронхоэктазы, астма, туберкулез, стафилококковая деструкция легких, пневмосклероз, муковисцидоз и пороки развития легких.

В этих случаях возникает разрыв плевральных сращений или отдельных альвеол, который может быть спровоцирован физической нагрузкой, натуживанием, кашлем или глубоким дыханием, но нередко возникает и в состоянии покоя.

Травматический пневмоторакс обычно является результатом закрытой травмы грудной клетки, сопровождающейся переломами ребер и разрывом легкого. К этой же группе относится ятрогенный закрытый пневмоторакс, который может возникнуть при нарушениях техники проведения плевральной пункции, трансторакальной тонкоигольной биопсии плевры, трансбронхиальной биопсии легкого, установки подключичного катетера или при баротравме во время ИВЛ или сердечно-легочной реанимации. Искусственное создание закрытого пневмоторакса (оперативная коллапсотерапия) применяется в качестве метода лечения кавернозного туберкулеза легких.

Факторами, предрасполагающими к развитию патологии, являются: недоношенность (незрелость плевры, клетчатки средостения, соединительной ткани, бронхоальвеолярного тракта), курение, дисплазия соединительной ткани и наследственная предрасположенность.

При закрытом пневмотораксе воздух проникает в плевральную полость в момент травмы или повреждения легкого. В отсутствие клапанного механизма дефект в ткани легкого быстро закрывается, количество воздуха в плевральной полости не увеличивается, давление в ней не превышает атмосферное, и смещение органов средостения отсутствует.

Напряженный пневмоторакс, осложнение клапанного пневмоторакса, по своему механизму может быть рассмотрен как закрытый. Сначала происходит постепенное нагнетание воздуха в плевральную полость через раневой канал в грудной стенке (наружный клапанный пневмоторакс) или поврежденные крупные бронхи (внутренний клапанный пневмоторакс). По мере увеличения объема воздуха и давления в плевральной полости раневой дефект спадается, что приводит к развитию напряженного пневмоторакса. В этом случае наблюдается смещение структур средостения, сдавление верхней полой вены, а также опасные для жизни нарушения дыхания и кровообращения.

Симптомы заболевания

Клиническая картина закрытого пневмоторакса обусловлена болевым синдромом, респираторными расстройствами и отклонениями в работе системы кровообращения, интенсивность которых пропорциональна объему воздуха, скопившегося в плевральной полости. Зачастую болезнь начинается остро и неожиданно для пациента, однако в 20% случаев наблюдается нетипичное, сглаженное начало. При малом объеме воздуха в плевральной полости, выраженные симптомы отсутствуют, и ограниченный пневмоторакс может быть обнаружен случайно при профилактической флюорографии.

При умеренном или значительном закрытом пневмотораксе возникают интенсивные, пронзающие боли в грудной клетке, отдающие в шею и верхнюю конечность. Появляется затрудненное дыхание, непродуктивный кашель, чувство нехватки кислорода, учащенное сердцебиение, посинение губ и снижение артериального давления. Пациент занимает вынужденное положение сидя с опорой на руки, его лицо покрывается холодным потом. Подкожная эмфизема, вызванная проникновением воздуха в подкожную клетчатку, может распространяться по мягким тканям лица, шеи и тела.

Напряженный пневмоторакс характеризуется тяжелым или крайне тяжелым состоянием пациента. Больной проявляет беспокойство, испытывает панический страх из-за удушья, судорожно глотает воздух. Частота сердечных сокращений возрастает, кожа приобретает синюшный оттенок, возможно развитие коллапса. Данная симптоматика обусловлена полным спадением легкого и смещением органов средостения в противоположную сторону. Без немедленной медицинской помощи напряженный пневмоторакс может вызвать асфиксию и острую сердечно-сосудистую недостаточность.

Диагностика закрытого пневмоторакса

Заподозрить закрытый пневмоторакс врач-пульмонолог может, основываясь на проявлениях болезни и информации, полученной при прослушивании легких, однако финальное подтверждение дает рентгенологическое исследование. При визуальном осмотре отмечается выравнивание пространства между ребрами, уменьшение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании; выслушиваются ослабленные или отсутствующие звуки дыхания; при простукивании определяется тимпанический звук; при ощупывании мягких тканей при наличии подкожной эмфиземы - своеобразный крепитирующий звук.

Рентгенограмма грудной клетки позволяет обнаружить скопление газа между спавшимся участком легкого и пристеночной плеврой (в случае тотального пневмоторакса – полное спадение легкого с одновременным смещением органов средостения в противоположную сторону). Решающим аргументом в пользу диагноза является получение воздуха при плевральной пункции. Выявление точных причин возникновения закрытого пневмоторакса проводится после изучения данных компьютерной томографии грудной клетки или в ходе проведения торакоскопии с диагностической целью.

Дифференциальная диагностика

Необходимо отличать закрытый пневмоторакс от:

• высокого стояния диафрагмы;
• простых кист в легких;
• спадения доли легкого;
• долевой эмфиземы;
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• скопление крови в плевральной полости;
• скопление лимфы в плевральной полости;
• острого нарушения кровоснабжения сердечной мышцы и прочих состояний.

Для этого может потребоваться углубленная диагностика (обследование бронхов с использованием контрастного вещества, исследование сосудов легких, КТ легких, рентген желудка и другие методы).

Лечение закрытого пневмоторакса

При закрытом пневмотораксе, когда в плевральной области присутствует незначительный объем воздуха без выраженных симптомов, возможно самостоятельное разрешение ситуации. Тем не менее, для контроля за динамикой и предотвращения прогрессирования необходимо рентгенологическое наблюдение. В клинически значимых случаях требуется стационарное лечение в отделениях торакальной хирургии или травматологии с немедленным оказанием специализированной помощи. Во время транспортировки в медицинское учреждение следует обеспечить обезболивание, придать пациенту полусидячее положение, проводить ингаляции увлажненным кислородом, а при снижении артериального давления – ввести препараты, повышающие тонус сосудов.

Дальнейшая тактика лечения закрытого пневмоторакса может быть консервативной или хирургической. Консервативный подход подразумевает плевральную пункцию для однократного удаления воздуха или дренирование плевральной полости с использованием дренажа по Бюлау либо системы активной вакуумной аспирации. Типичное место установки дренажа – второе межреберье по среднеключичной линии.

При неэффективности пункционно-дренажных методов или повторных эпизодах закрытого пневмоторакса рассматривается торакоскопическое или открытое хирургическое вмешательство, направленное на устранение первопричины. С целью профилактики рецидивов проводится плевродез, стимулирующий образование спаек между листками плевры и облитерацию плевральной полости.

Прогноз

Прогноз при закрытом пневмотораксе напрямую связан с фактором, его вызвавшим. Установлено, что идиопатический пневмоторакс имеет более благоприятное течение, чем симптоматический. Наибольшую опасность представляют напряженный и двусторонний пневмоторакс, приводящие к развитию дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнениями закрытого пневмоторакса могут быть рецидив, плеврит, эмпиема плевры, внутриплевральное кровотечение и формирование ригидного легкого. При неустановленной или известной, но не устраненной причине закрытого пневмоторакса рецидивы в течение трех лет наблюдаются в половине случаев, в то время как после устранения причины – лишь в 5%.