Лимфостаз

Лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема) – это состояние, возникающее при нарушении процессов образования и оттока лимфы по капиллярам и лимфатическим сосудам от органов и тканей конечностей к главным лимфатическим коллекторам и грудному протоку. По данным ВОЗ, от лимфостаза страдает около 10% населения мира. Для лимфостаза характерны постоянный прогрессирующий отек конечности, увеличение ее объема, уплотнение подкожной клетчатки, огрубение кожи, гиперкератоз, трещины и язвы. Прогрессирование лимфостаза в слоновость (гипертрофию конечностей) причиняет пациенту физические и психологические страдания и приводит к инвалидности. Лечением лимфостаза занимаются специалисты в области флебологии и лимфологии.

Причины лимфостаза

Развитие лимфостаза обусловлено множеством факторов. Нарушение лимфообращения и задержка лимфы в тканях наблюдаются при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, гипопротеинемии, когда лимфатические сосуды не могут справиться с оттоком лимфы. Лимфостаз может возникать как следствие хронической венозной недостаточности при декомпенсированных формах варикозной болезни, посттромбофлебитическом синдроме, артериовенозных свищах. Избыточное выведение тканевой жидкости приводит к компенсаторному расширению лимфатических сосудов, потере их тонуса, развитию недостаточности клапанов и лимфовенозной недостаточности.

Причинами лимфостаза также могут быть пороки лимфатической системы, непроходимость лимфатических сосудов при их повреждениях (механических и операционных травмах, ожогах), сдавливании опухолями или воспалительными инфильтратами, препятствующими оттоку лимфы. При лимфадените и лимфангите облитерация одних лимфатических сосудов вызывает расширение и клапанную недостаточность других, что сопровождается застоем лимфы.

Расширенная мастэктомия, проводимая по поводу рака молочной железы, осложняется лимфедемой верхней конечности в 10-40% случаев. Обычно в ходе мастэктомии выполняется аксиллярная лимфодиссекция (удаление подмышечных лимфоузлов, являющихся зонами регионарного метастазирования). Вероятность развития лимфостаза напрямую зависит от объема подмышечной лимфодиссекции. Факторами, провоцирующими лимфостаз, могут также выступать рак простаты, лимфома, пахово-бедренная лимфаденэктомия, лучевая терапия зон регионарного лимфооттока.

В некоторых случаях нарушение лимфообращения с развитием лимфостаза наблюдается при рецидивирующих стрептококковых лимфангитах (при флегмоне, роже) и паразитарных инфекциях. В странах с тропическим климатом распространен лимфатический филяриоз, переносимый москитами (элефантизм, слоновая болезнь). Инфекция поражает лимфоузлы, вызывая их увеличение, лихорадку, сильные боли, гипертрофию ног, рук, груди или гениталий.

Классификация

В зависимости от этиологических факторов лимфостаз классифицируется как первичный или вторичный.

• Первичный лимфостаз обусловлен недостаточностью лимфатической системы, связанной с врожденными аномалиями лимфатических путей (гипоплазией, агенезией или обструкцией сосудов, недостаточностью клапанов, наследственными синдромами). При первичном лимфостазе может поражаться одна или обе конечности; проявления лимфедемы обычно заметны уже в детском возрасте и усиливаются в подростковом;
• Вторичный лимфостаз возникает при травмах или заболеваниях изначально нормально сформированной лимфатической системы. Вторичная лимфедема чаще развивается в одной конечности, обычно в области подъема стопы и нижней части голени, и часто имеет посттравматическую или воспалительную природу.

Лимфедема чаще встречается у женщин. В 91% случаев развивается лимфостаз нижних конечностей. При развитии лимфоотека в возрасте 15-30 лет диагностируют юношескую лимфедему, после 30 лет – позднюю лимфедему.

В развитии лимфостаза выделяют 3 последовательные стадии:

• 1 стадия — мягкий преходящий отек;
• 2 стадия — необратимый отек;
• 3 стадия — слоновость (необратимый отек, кисты, фиброз).

Симптомы лимфостаза

На начальной стадии лимфостаза наблюдается периодическое появление преходящего отека конечности, заметного к вечеру и исчезающего самостоятельно к утру после отдыха. Отеки имеют тенденцию к усилению после физических нагрузок, длительного ограничения подвижности и продолжительного пребывания на ногах. Необратимые изменения и разрастания соединительной ткани на этом этапе отсутствуют, поэтому своевременное обращение к лимфологу и консервативная терапия могут привести к стойкому регрессу заболевания.

Лимфостаз средней тяжести характеризуется постоянным отеком, ростом соединительной ткани, уплотнением и натянутостью кожи, что может сопровождаться болевыми ощущениями. При надавливании пальцем на отечные ткани остаются длительно сохраняющиеся следы вдавления. Постоянный лимфатический отек может вызывать повышенную утомляемость пораженной конечности и судороги.

Осложнения

При тяжелом течении лимфедемы отмечаются необратимые нарушения лимфооттока, развитие фиброзно-кистозных изменений в тканях и слоновости. Лимфостаз становится настолько выраженным, что конечность теряет свои контуры и способность нормально функционировать. На этой стадии могут развиваться контрактуры и деформирующий остеоартроз, трофические язвы, экзема и рожистое воспаление. В крайних случаях лимфостаз может привести к гибели пациента в результате тяжелого сепсиса. При лимфостазе также повышается риск развития лимфосаркомы.

Диагностика

При появлении признаков лимфостаза необходимо обратиться к сосудистому хирургу (флебологу, лимфологу) для определения причины заболевания. При поражении нижних конечностей может потребоваться УЗИ органов брюшной полости и малого таза; при лимфедеме рук – рентгенография грудной клетки.

Лечение лимфостаза

Целью лечения лимфостаза является восстановление оттока лимфы от конечностей или других пораженных органов. При лимфостазе показаны ручной лимфодренажный массаж, аппаратная пневмокомпрессия, физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, гидромассаж), ношение компрессионного трикотажа, подобранного специалистом. Пациентам рекомендуется соблюдать диету с ограничением соли, заниматься лечебной физкультурой, плаванием и скандинавской ходьбой. В медикаментозной терапии применяются флеботоники с лимфотропным действием, энзимы, ангиопротекторы и иммуностимуляторы. При трофических язвах и экземе проводится их местное лечение.

При лимфостазе необходим тщательный уход за стопами для предотвращения развития лимфангита. Рекомендуется медицинский аппаратный педикюр с использованием специальных средств для гигиенического и лечебного ухода за ногами. При развитии грибковой инфекции назначаются антимикотические средства и обработка ног противогрибковыми препаратами.

Хирургическое лечение лимфостаза может быть показано при неэффективности комплексной консервативной терапии, прогрессировании лимфедемы, выраженном фиброзе и наличии деформирующих лимфатических мешков. В хирургическом лечении лимфостаза используют микрохирургическое создание лимфовенозных анастомозов, липосакцию и дерматофасциолипэктомию.

При первичной лимфедеме может быть показана пересадка полноценного тканевого лимфоидного комплекса. При выраженной слоновости, исключающей возможность радикальных операций, выполняют туннелирование пораженных участков для отведения лимфы в здоровые ткани и резекционные вмешательства.

Прогноз и профилактика

Отказ от лечения лимфедемы приводит к дальнейшему нарастанию лимфатического отека тканей, ограничению подвижности конечности и развитию хронической инфекции. Независимо от стадии лимфостаза пациентам требуется наблюдение ангиохирурга. Курсовая поддерживающая терапия при лимфостазе должна проводиться пожизненно.

Для предотвращения нарушения лимфообращения в конечностях необходим тщательный уход за кожей рук и ног, своевременное лечение любых ран и предотвращение их инфицирования. Важно также проводить терапию заболеваний почек, сердца и венозных сосудов во избежание декомпенсации патологии. С целью профилактики развития постоперационной лимфедемы в маммологии в последние годы отказались от тотальной лимфодиссекции в ходе радикальной мастэктомии и ограничиваются удалением сигнальных лимфоузлов.

Для определения локализации лимфатического блока и оценки проходимости сосудов используются рентгеновская лимфография, лимфосцинтиграфия с Тс-99m, МРТ и КТ. Эти методы позволяют оценить изменения в лимфатическом русле и выявить участки извитости, лимфоангиэктазии и клапанную недостаточность.

Лимфостаз необходимо отличать от тромбоза глубоких вен и постфлебитического синдрома, при которых лимфедема обычно односторонняя, отек мягкий, и наблюдаются гиперпигментация, варикозная экзема и варикозно расширенные вены. Для исключения венозной патологии проводится УЗДГ вен конечностей.