Обморожение

Обморожение – это повреждение тканей, возникающее под воздействием низких температур. В России, за исключением некоторых северных регионов, где этот показатель увеличивается до 6-10%, частота обморожений составляет примерно 1% от общего числа травм. Чаще всего обморожению подвержены стопы, затем руки, а затем выступающие части лица, такие как нос, уши и щеки. Лечение этого состояния проводится специалистами в области лечения ожогов, травматологии и ортопедии.

Причины обморожения

Повреждение тканей может быть вызвано морозом, прямым контактом с очень холодным предметом (контактное обморожение) или длительным воздействием холода в условиях высокой влажности («траншейная стопа», ознобление). Факторы, которые могут увеличить вероятность обморожения, включают сильный ветер, высокую влажность, ослабление местного и общего иммунитета (из-за болезни, травмы, недостатка витаминов, недоедания и т. д.), употребление алкоголя, тесную одежду и обувь, которые могут нарушить кровообращение.

Механизм развития

Низкие температуры вызывают стойкий спазм кровеносных сосудов, что замедляет кровоток и увеличивает вязкость крови. Клетки крови засоряют мелкие сосуды, образуя тромбы. Таким образом, повреждение при обморожении происходит не только из-за прямого воздействия холода, но и из-за реакции кровеносных сосудов. Нарушения кровообращения на местном уровне вызывают нарушения вегетативной нервной системы, которая регулирует все внутренние органы. В результате развиваются воспалительные процессы в органах, отдаленных от места обморожения (дыхательные пути, кости, периферические нервы и желудочно-кишечный тракт).

Симптомы обморожения

Клинические признаки зависят от степени и стадии поражения. Латентный период развивается в течение первых часов после травмы и проявляется небольшим числом симптомов. Возможны легкие боли, покалывание и нарушение чувствительности. Кожа в месте обморожения холодная и бледная.

После согревания тканей начинается реактивный период, симптомы которого зависят от степени повреждения тканей и осложнений, вызванных первичной патологией.

Существует четыре степени обморожения:

• При обморожении I степени в реактивном периоде возникает умеренный отек. Поврежденная область становится синюшной или приобретает мраморный вид. Пациенты испытывают жгучую боль, парестезии и зуд. Все симптомы исчезают самостоятельно в течение 5-7 дней. Впоследствии пораженная область часто остается более чувствительной к холоду;
• Обморожение II степени характеризуется некрозом поверхностных слоев кожи. После согревания пораженная область становится синюшной и сильно отечной. На 1-3 день в области обморожения появляются волдыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. При вскрытии пузырей обнажается болезненная рана, которая заживает самостоятельно через 2-4 недели;
• При обморожении III степени некроз распространяется на все слои кожи. В латентном периоде пораженные участки холодные и бледные. После согревания место поражения становится сильно отечным, на его поверхности появляются волдыри, наполненные кровянистой жидкостью. При вскрытии пузырей обнажаются раны с безболезненным или слабо болезненным дном;
• Обморожение IV степени характеризуется некрозом кожи и подлежащих тканей: подкожной клетчатки, костей и мышц. Как правило, глубокие поражения тканей сочетаются с участками обморожения I-III степени. Участки обморожения IV степени бледные, холодные, иногда слегка отечные. Чувствительность отсутствует.

При обморожениях III и IV степени развивается сухая или влажная гангрена. Сухая гангрена характеризуется постепенным высыханием и мумификацией тканей. Область глубокого обморожения становится темно-синей. На второй неделе образуется демаркационная линия, отделяющая мертвую ткань от живой.

Самопроизвольное отторжение пальцев обычно происходит через 4-5 недель после обморожения. При обширных обморожениях с некрозом стоп и кистей отторжение начинается позже, особенно если демаркационная линия находится в области диафизов костей. После отторжения рана заполняется грануляциями и заживает, образуя рубец.

Влажная гангрена при обморожении протекает тяжелее, характеризуется выраженным отеком мягких тканей и появлением большого количества пузырей с кровянистым содержимым. Продукты распада тканей всасываются в кровь из пораженной области и вызывают сильную интоксикацию. Высока вероятность развития местных (флегмона, остеомиелит, артрит) и общих (сепсис) инфекционных осложнений. Влажная гангрена при обморожении часто осложняется анаэробной инфекцией.

Ознобление возникает при периодическом охлаждении (обычно при температуре выше 0 градусов) и высокой влажности. На периферических частях тела (кисти, стопы, выступающие части лица) появляются плотные синюшно-багровые припухлости. Чувствительность пораженных участков снижается. Пациенты испытывают зуд, чувство распирания или жгучую боль. Затем кожа в области ознобления становится грубой и покрывается трещинами. Поражение рук снижает физическую силу и способность выполнять деликатные задачи. Возможно развитие эрозии или дерматита.

Ознобление развивается при умеренном, но длительном и непрерывном воздействии влажного холода. Сначала появляются нарушения чувствительности в области большого пальца стопы, которые постепенно распространяются на всю стопу. Конечность отекает. При многократном охлаждении и согревании возможна влажная гангрена.

Оказание помощи при обморожении

Первым делом необходимо переместить пострадавшего в теплое место. Следует постепенно согреть его, предложив горячий напиток, например, чай или кофе, а также горячую еду. Недопустимо интенсивное растирание обмороженных участков или их резкое согревание. Растирание может вызвать микроповреждения кожи. Слишком быстрое восстановление температуры тела может привести к тому, что метаболизм восстановится быстрее, чем приток крови к поврежденным тканям. Это может спровоцировать некроз из-за недостатка питания в тканях. Эффективным способом является постепенное согревание с использованием теплоизолирующих повязок из ваты и марли, наложенных на область обморожения.

При поступлении пациента с обморожением в травматологическое отделение проводится согревание. В артерию пораженной конечности вводят смесь новокаина, эуфиллина и никотиновой кислоты. Для улучшения кровообращения и микроциркуляции назначают препараты, такие как пентоксифиллин, спазмолитики, витамины и ганглиоблокаторы. В случаях тяжелого поражения применяют кортикостероиды. Внутривенно и внутриартериально вводят подогретые до 38 градусов растворы реополиглюкина, глюкозы, новокаина и солевые растворы. Пациентам с обморожением назначают антибиотики широкого спектра действия и антикоагулянты, например, гепарин, курсом 5-7 дней. Также может быть выполнена новокаиновая блокада.

Для снижения интенсивности восстановительных процессов, уменьшения отека и болевого синдрома применяют методы физиотерапии, такие как магнитотерапия, ультразвук, лазерное облучение, диатермия и УВЧ. Пузыри, образующиеся на коже, прокалывают, не удаляя их. На пораженные участки накладывают влажно-высыхающие повязки со спиртом и хлоргексидином или фурацилином. При появлении гнойных осложнений применяют повязки с мазями, содержащими антибиотики. В случаях значительного отека может быть выполнена фасциотомия для устранения сдавления тканей и улучшения кровоснабжения в области обморожения. При сохраняющемся выраженном отеке и формировании некротических участков на 3-6 сутки может быть проведена некрэктомия и некротомия.

После определения демаркационной линии, отделяющей жизнеспособные ткани от некротических, планируется объем хирургического вмешательства. В большинстве случаев под поврежденной кожей в зоне демаркации сохраняются живые мягкие ткани. Поэтому при сухом некрозе обычно выбирают выжидательную тактику, чтобы сохранить как можно больше тканей. При влажном некрозе высок риск развития инфекционных осложнений с распространением на здоровые ткани, поэтому выжидательная тактика не применяется. Оперативное лечение при обморожениях IV степени включает удаление омертвевших тканей, такое как ампутация некротизированных пальцев, кистей или стоп.

Прогноз и меры профилактики

При поверхностных обморожениях прогноз обычно благоприятный, и функции конечности восстанавливаются. Однако в отдаленном периоде может сохраняться повышенная чувствительность к холоду, нарушения питания и тонуса сосудов в области поражения. В некоторых случаях возможно развитие болезни Рейно или облитерирующего эндартериита. При глубоких обморожениях часто исходом является ампутация части конечности. Меры профилактики включают выбор одежды и обуви, подходящей для погодных условий, ограничение времени пребывания на морозе, особенно в состоянии алкогольного опьянения.