Недоношенность

Младенцы, появившиеся на свет в период между 28-й и 37-й неделями беременности и имеющие вес от 1000 до 2500 граммов при росте 35-45 см, считаются недоношенными. При определении недоношенности главным критерием является гестационный возраст, в то время как антропометрические данные, из-за их изменчивости, носят скорее ориентировочный характер. Ежегодно от 5% до 10% новорожденных появляются на свет преждевременно, вследствие спонтанных преждевременных родов или прерывания беременности на поздних сроках.

Согласно определению ВОЗ (1974), плод считается способным к жизни при сроке беременности более 22 недель, массе тела от 500 граммов и росте от 25 см. В российской неонатологии и педиатрии рождение плода до 28 недель беременности, с весом менее 1000 граммов и длиной менее 35 см, рассматривается как поздний аборт. Однако, если такой ребенок рождается живым и выживает не менее 7 дней, его регистрируют как недоношенного. Процент смертности новорожденных среди недоношенных детей значительно выше, чем у доношенных, и во многом зависит от качества медицинской помощи, оказанной в первые минуты и дни жизни.

Факторы, приводящие к рождению недоношенных детей, можно разделить на несколько категорий. Первая группа включает социально-биологические факторы, такие как слишком молодой или зрелый возраст родителей (до 18 и старше 40 лет), вредные привычки у беременной, недостаточное питание и плохие жилищные условия, профессиональные риски, нестабильное психоэмоциональное состояние и другие. Вероятность преждевременных родов и рождения недоношенных детей повышается у женщин, которые не планировали беременность и не следят за ее течением под наблюдением врача.

Вторая группа причин – осложненный акушерский и гинекологический анамнез, а также патологии во время текущей беременности. Наиболее значимы здесь аборты в прошлом, многоплодная беременность, гестозы, гемолитическая болезнь плода, преждевременное отслоение плаценты. Короткий промежуток между родами (менее двух лет) также может привести к рождению недоношенного ребенка. Нередко недоношенные дети рождаются у женщин, использующих экстракорпоральное оплодотворение, однако это скорее связано с проблемами со здоровьем женщины, препятствующими естественному зачатию, а не с самой процедурой ЭКО. Гинекологические заболевания и аномалии развития половых органов, такие как цервицит, эндометрит, оофорит, фиброма, эндометриоз, двурогая или седловидная матка, гипоплазия матки, также негативно влияют на вынашивание беременности.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное развитие плода и увеличивающих риск преждевременных родов, относятся различные заболевания матери, не связанные с половой системой: сахарный диабет, гипертония, пороки сердца, пиелонефрит, ревматизм и другие. Часто преждевременные роды вызываются острыми инфекциями, перенесенными женщиной на поздних стадиях беременности.

И, наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологиями развития самого плода: хромосомными и генетическими заболеваниями, внутриутробными инфекциями, серьезными пороками развития.

Классификация преждевременных родов

В зависимости от установленных критериев, таких как срок беременности, вес и длина тела при рождении, выделяют четыре градации недоношенности.

• К I степени недоношенности относят случаи, когда роды происходят в период с 36 по 37 неделю гестации. Вес новорожденного в этих случаях колеблется от 2001 до 2500 граммов, а длина тела – от 41 до 45 сантиметров.
• II степень недоношенности диагностируется при родах, произошедших между 32 и 35 неделями беременности. Масса тела ребенка при этом находится в пределах 2001-2500 граммов, а длина тела – 36-40 сантиметров.
• III степень недоношенности устанавливается, когда роды случаются в период с 28 по 31 неделю беременности. Вес младенца при рождении составляет от 1001 до 1500 граммов, а длина – от 30 до 35 сантиметров.
• IV степень недоношенности констатируется при родах, произошедших до 28 недели гестации. В этих случаях вес ребенка при рождении не превышает 1000 граммов, а длина тела – 30 сантиметров. Детей, родившихся с такими параметрами, принято называть «недоношенными с крайне низкой массой тела».

Внешние характеристики недоношенности

Недоношенные дети характеризуются определенным набором клинических признаков, интенсивность которых непосредственно связана со степенью недоношенности.

У новорожденных с глубокой степенью недоношенности, чья масса тела не превышает 1500 граммов, кожа тонкая, с морщинами, покрыта обильным количеством первородной смазки и пушковыми волосами (лануго). Кожный покров имеет выраженный красный оттенок (так называемая физиологическая эритема), который постепенно бледнеет в течение 2-3 недель после рождения. Подкожный жировой слой практически отсутствует (гипотрофия II-III степени), пропорции тела нарушены (большая голова, занимающая примерно треть длины тела, и относительно короткие конечности). Живот увеличен, имеет плоскую форму, может наблюдаться расхождение прямых мышц, пупочное кольцо расположено в нижней части живота.

У младенцев с глубокой недоношенностью открыты все роднички и швы черепа, кости черепа мягкие, мозговой череп преобладает над лицевым. Отмечается неразвитость ушных раковин, слабое развитие ногтевых пластин (они не достигают кончиков пальцев), недостаточная пигментация сосков и ареол. Половые органы у недоношенных также незрелые: у девочек отмечается приоткрытая половая щель, у мальчиков - неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, демонстрируют большую степень зрелости. Их внешний вид характеризуется розовым цветом кожи, отсутствием пушковых волос на лице и теле, более пропорциональным телосложением (меньший размер головы, более высокое расположение пупка и т.д.). У недоношенных детей I-II степени выражены завитки ушных раковин, присутствует пигментация сосков и околососковых кругов. У девочек большие половые губы почти полностью закрывают половую щель; у мальчиков яички находятся в мошоночном канале.

Физиолого-анатомические особенности младенцев, рожденных преждевременно

Недоношенность определяется не столько весо-ростовыми показателями при рождении, сколько незрелостью строения и функционирования ключевых органов и систем.

Дыхательная система недоношенных характеризуется узостью респираторных путей, высоким положением купола диафрагмы, рыхлостью каркаса грудной клетки, почти прямым углом расположения ребер относительно грудины. Эти анатомические особенности обуславливают поверхностное, учащенное и слабое дыхание (40-70 вдохов в минуту) и склонность к временным остановкам дыхания на 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие неполного развития эластичной ткани легких, морфологической незрелости альвеол и недостатка сурфактанта, у таких детей высока вероятность развития респираторных нарушений (пневмонии с застойными явлениями, респираторного дистресс-синдрома).

Несовершенство сердечно-сосудистой системы проявляется нестабильным пульсом, учащенным сердцебиением (120-180 ударов в минуту), приглушенными тонами сердца и пониженным артериальным давлением (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных аномалий сердца (например, незаращения Боталлова протока или овального окна) могут прослушиваться шумы. Из-за хрупкости и повышенной проницаемости стенок кровеносных сосудов легко возникают кровоизлияния различной локализации (подкожные, во внутренние органы, в головной мозг).

О незрелости центральной нервной системы свидетельствуют слабое различие серого и белого вещества мозга, сглаженность мозговых извилин, неполная миелинизация нервных волокон и недостаточное кровоснабжение подкорковых областей. Мышечный тонус снижен, физиологические рефлексы и двигательная активность выражены слабо, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция несовершенна, что предрасполагает к переохлаждению и перегреву. В первые недели жизни могут отмечаться кратковременные нистагм и косоглазие, тремор конечностей, вздрагивания и клонус стоп.

У недоношенных отмечается функциональная слабость всех отделов желудочно-кишечного тракта и недостаточная активность ферментов. Это обуславливает склонность к срыгиваниям, повышенному газообразованию и дисбактериозу. Желтуха новорожденных выражена сильнее и длится дольше, чем у доношенных младенцев. Из-за несовершенства ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и усиленного распада эритроцитов у таких детей легко может развиться билирубиновая энцефалопатия.

Несовершенство почечной функции приводит к нарушениям водно-электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к отекам и быстрому обезвоживанию при недостаточном уходе.

Эндокринная система характеризуется задержкой формирования суточного ритма секреции гормонов и быстрым истощением желез внутренней секреции. Отмечается сниженный синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз, а половой криз (физиологический мастит и вульвовагинит у девочек) выражен слабо или отсутствует.

У недоношенных детей быстрее развивается ранняя анемия, повышен риск септических состояний (сепсиса) и гнойных воспалений (гнойного менингита, остеомиелита, язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни масса тела и рост увеличиваются очень быстро. Однако по этим параметрам недоношенные дети догоняют своих сверстников, родившихся в срок, только к 2-3 годам, а иногда и позже (к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии зависит от степени недоношенности и сопутствующих заболеваний. При благоприятном течении развития выравнивание обычно происходит ко второму году жизни. Дальнейшее развитие может протекать нормально или с задержкой.

У недоношенных детей чаще встречаются неврологические расстройства: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия, судороги, вегето-сосудистая дистония, детский церебральный паралич, гиперактивность, нарушения речи. Почти у трети выявляются проблемы со зрением – близорукость и астигматизм различной степени, глаукома, косоглазие, отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Эти дети более подвержены частым ОРВИ и отитам, на фоне которых может развиться тугоухость. У женщин, родившихся недоношенными, часто наблюдаются нарушения менструального цикла и признаки полового недоразвития; у них повышен риск выкидыша и преждевременных родов.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Уход за детьми, появившимися на свет раньше срока, требует особого подхода и внимания. Выхаживание таких младенцев – это многоэтапный процесс, который координируется специалистами: неонатологами и педиатрами. Первоначально это происходит в роддоме, затем в условиях детской больницы и, наконец, в поликлинике. Ключевыми элементами в уходе за недоношенными являются: создание оптимальной среды с определенной температурой и влажностью, обеспечение кислородом в необходимом объеме и строго дозированное кормление. Также жизненно важно постоянно отслеживать электролитный баланс и кислотно-основное состояние крови, контролировать газовый состав крови, частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

Дети, родившиеся с экстремально низкой массой тела, сразу помещаются в специальные инкубаторы (кувезы). В них, в зависимости от состояния ребенка, поддерживаются заданные параметры температуры (32-35°С), влажности (около 90% в первые дни с постепенным снижением до 60-50%) и концентрации кислорода (около 30%). Недоношенные дети, родившиеся с большей массой тела (I-II степени), обычно находятся в кроватках с подогревом, или в стандартных кроватках, расположенных в специальных боксах, где поддерживается постоянная температура воздуха в пределах 24-25°С.

Выписка домой возможна, когда недоношенный младенец достигает веса 2000 г, способен самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела и имеет полностью зажившую пупочную ранку. Если же ребенок не достиг указанного веса в первые две недели жизни или имеет какие-либо перинатальные патологии, ему показан второй этап выхаживания в условиях специализированного отделения детского стационара.

Раннее начало кормления – важный аспект в уходе за недоношенными детьми. Если у ребенка отсутствует сосательный и глотательный рефлексы, питание осуществляется через зонд, введенный в желудок. При достаточно развитом сосательном рефлексе, но массе тела менее 1800 г, кормление проводится через соску. Дети с весом более 1800 г могут быть приложены к груди матери. Частота кормлений зависит от степени недоношенности: для детей I-II степени – 7-8 раз в сутки, для III и IV степени – 10 раз в сутки. Объем питания рассчитывается по специальным формулам.

При появлении физиологической желтухи у недоношенных детей необходимо проводить фототерапию (облучение ультрафиолетом). Важным элементом второго этапа реабилитации недоношенных является общение с матерью, в частности, контакт "кожа к коже".

Диспансеризация недоношенных детей

После выписки недоношенные дети нуждаются в систематическом наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и измерения основных антропометрических показателей проводятся еженедельно в первый месяц жизни, затем – каждые две недели в первом полугодии и ежемесячно – во втором полугодии. В первый месяц жизни необходимы консультации детского хирурга, невролога, травматолога-ортопеда, кардиолога и офтальмолога. В возрасте одного года ребенку необходимы консультации логопеда и детского психиатра.

Начиная со второй недели жизни, недоношенным детям необходима профилактика железодефицитной анемии и рахита. Вакцинация проводится по индивидуальному графику. В течение первого года жизни рекомендованы повторные курсы детского массажа, гимнастика, а также индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры.