Аппендицит

Воспаление аппендикса, или червеобразного отростка слепой кишки, обычно протекает в острой форме, хотя иногда встречается и хроническое течение. Симптомы варьируются в зависимости от стадии и включают боли различной интенсивности в правой нижней части живота, расстройства пищеварения, такие как тошнота, рвота и проблемы с дефекацией, а также повышение температуры тела. Для диагностики аппендицита врачи используют специальные диагностические приемы (симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Блюмберга-Щеткина), результаты пальцевого ректального и вагинального исследований, а также общий анализ крови. Лечение заключается в хирургическом удалении аппендикса (аппендэктомии).

Причины

Причины воспаления аппендикса связаны с активностью различных микроорганизмов, таких как кишечная палочка, стафилококки, энтерококки, стрептококки и анаэробные бактерии. Эти микробы проникают в стенку аппендикса из его просвета, то есть энтерогенным путем.

Развитию аппендицита способствуют условия, приводящие к застою содержимого кишечника в червеобразном отростке. Это может быть вызвано перегибом отростка, наличием инородных тел или аппендикулярных камней, а также увеличением лимфоидной ткани. Блокировка просвета отростка приводит к повышению давления внутри него и нарушению кровообращения в его стенке. Это ослабляет местный иммунитет и способствует размножению гноеродных бактерий, которые проникают в слизистую оболочку.

Немаловажную роль в развитии аппендицита играют особенности питания и анатомическое расположение отростка. Избыточное потребление мясной пищи и склонность к запорам приводят к накоплению в кишечнике продуктов распада белка, создавая тем самым благоприятную среду для развития патогенной микрофлоры. Кроме того, причинами аппендицита могут стать различные инфекции и паразитарные заболевания, такие как иерсиниоз, брюшной тиф, амебиаз, туберкулез кишечника и другие.

Беременные женщины подвержены более высокому риску развития аппендицита из-за увеличения матки, что приводит к смещению слепой кишки и червеобразного отростка. Дополнительными предрасполагающими факторами являются запоры, изменения в иммунной системе и кровоснабжении органов малого таза.

Классификация

Аппендицит классифицируется на две основные разновидности: острую и хроническую, каждая из которых подразделяется на несколько клинико-морфологических вариантов. Острая форма включает в себя простую (катаральную) форму и деструктивные варианты, такие как флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный и гангренозный аппендицит. Катаральный аппендицит характеризуется нарушением крово- и лимфообращения в отростке, с образованием очагов гнойно-экссудативного воспаления в слизистой оболочке. Червеобразный отросток увеличивается в объеме, его серозная оболочка приобретает насыщенный красный цвет.

Развитие катарального воспаления приводит к формированию острого гнойного аппендицита. В течение суток с момента начала воспалительного процесса, лейкоциты проникают во все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозному аппендициту. При этой форме стенка отростка утолщается, его брыжейка становится гиперемированной и отечной, а из просвета выделяется гнойное содержимое.

В случае образования множественных микроабсцессов при диффузном воспалении, диагностируют апостематозный аппендицит. При наличии изъязвлений на слизистой оболочке говорят о флегмонозно-язвенном аппендиците. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение окружающих червеобразный отросток тканей в гнойный процесс вызывает периаппендицит, а его собственной брыжейки – мезентериолит. Перфорация отростка, чаще всего возникающая при флегмонозно-язвенном аппендиците, является осложнением острой формы заболевания и приводит к развитию разлитого или отграниченного перитонита (аппендикулярному абсцессу).

Среди хронических форм аппендицита выделяют резидуальную, первично-хроническую и рецидивирующую. Хроническое течение характеризуется атрофическими и склеротическими изменениями в червеобразном отростке, а также воспалительно-деструктивными процессами с последующим разрастанием грануляционной ткани в просвете и стенке аппендикса и образованием спаек между серозной оболочкой и окружающими тканями. При скоплении серозной жидкости в просвете отростка формируется киста.

Симптомы аппендицита

При типичном течении острого воспаления аппендикса наблюдаются болевые ощущения в правой нижней части живота, а также выраженная местная и общая реакция организма. Острая боль при аппендиците, как правило, возникает неожиданно. Изначально болевые ощущения могут быть разлитыми или локализоваться в верхней или околопупочной области живота. Спустя несколько часов боль обычно сосредотачивается в правой подвздошной области, однако при нестандартном расположении аппендикса боль может возникать в правом подреберье, пояснице, области таза или над лобком. Болевой симптом при остром аппендиците носит постоянный характер, становится интенсивнее при кашле или смехе и ослабевает в положении лежа на правом боку.

К характерным начальным признакам аппендицита относятся расстройства пищеварительной системы: тошнота, рвота, затруднение дефекации и отхождения газов, диарея. Часто наблюдается небольшое повышение температуры тела, учащение сердцебиения до 90-100 ударов в минуту. Интоксикация организма наиболее сильно проявляется при деструктивных формах аппендицита. Течение аппендицита может осложниться формированием гнойных образований в брюшной полости, таких как аппендикулярный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс, межкишечный абсцесс или абсцесс в дугласовом пространстве. В редких случаях развивается тромбофлебит подвздошных или тазовых вен, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Клиническая картина аппендицита имеет особенности у детей, пожилых людей, беременных женщин, а также у пациентов с атипичным расположением червеобразного отростка. У детей младшего возраста при остром аппендиците преобладают общие симптомы, схожие с многими детскими инфекционными заболеваниями: высокая температура, диарея, частая рвота. Ребенок становится менее активным, раздражительным, вялым, а по мере усиления болевого синдрома может проявлять беспокойство.

У пожилых людей симптомы аппендицита часто бывают неявными. Заболевание нередко протекает с минимальной реакцией организма, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может оставаться в норме, боли в нижней части живота выражены слабо, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины незначительные, а уровень лейкоцитов в крови повышен незначительно. У людей пожилого возраста, особенно при наличии пальпируемого образования в подвздошной области, необходимо проводить дифференциальную диагностику аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего может потребоваться проведение колоноскопии или ирригоскопии.

У беременных женщин при аппендиците боли могут возникать значительно выше подвздошной области, что обусловлено смещением слепой кишки кверху из-за увеличивающейся матки. Напряжение мышц живота и другие признаки аппендицита могут быть слабо выражены. Острый аппендицит у беременных следует отличать от угрозы самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов.

Хронический аппендицит характеризуется ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физических нагрузках. Для хронического аппендицита характерны нарушения пищеварения, такие как стойкие запоры или диарея, а также ощущения дискомфорта и тяжести в верхней части живота. Температура тела обычно в норме, а результаты клинических анализов мочи и крови не показывают значительных отклонений. При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в правой части живота.

Диагностика

При осмотре пациента, предположительно страдающего острым аппендицитом, внимание привлекает его стремление занять определенное, щадящее положение. Любое непроизвольное напряжение мускулатуры, будь то смех или кашель, вызывает усиление болевых ощущений. Также боли усиливаются в положении лежа на левом боку, что обусловлено смещением слепой кишки и аппендикса влево, вызывая натяжение брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). В начале заболевания язык может быть влажным и покрыт белым налетом, но со временем становится сухим. При визуальном осмотре живота отмечается отставание нижних отделов брюшной стенки в процессе дыхания.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит требует особой деликатности. Важным диагностическим признаком является положительный симптом Ровсинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на живот в левой подвздошной области) и симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление боли при быстром отнятии руки после надавливания на переднюю брюшную стенку).

В ходе обследования хирург выполняет пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить болезненность и выбухание передней стенки прямой кишки при наличии скопления экссудата. У женщин при гинекологическом осмотре может быть обнаружена болезненность и выпячивание правого свода влагалища. Анализ крови при остром аппендиците показывает умеренный лейкоцитоз (9-12х10^9/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к прогрессированию этих изменений в течение 3-4 часов. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости можно обнаружить небольшое количество свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с другими заболеваниями, такими как правосторонняя почечная колика, острый холецистит и панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит, пищевая токсикоинфекция, кишечная непроходимость, правосторонняя пневмония, острый инфаркт миокарда. В случаях, когда диагноз остается неясным, прибегают к дополнительным методам исследования, включая биохимические анализы крови, обзорную рентгенографию легких и брюшной полости, ЭКГ и диагностическую лапароскопию.

У женщин важно исключить гинекологические заболевания, в частности острый аднексит, апоплексию яичника и внематочную беременность. Для этого необходима консультация гинеколога, осмотр на гинекологическом кресле и УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит следует отличать от ОРВИ, детских инфекций, копростаза, заболеваний мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта.

В диагностике хронического аппендицита применяются рентгенологические методы с использованием контрастного вещества, такие как рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику и ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Лечение аппендицита

Стандартным подходом при остром воспалении аппендикса является его скорейшее удаление хирургическим путем. При подозрении на острый аппендицит до прибытия в больницу рекомендуется строгий постельный режим, отказ от питья и еды, а также холодный компресс на правую нижнюю часть живота. Строго запрещается использование слабительных средств, согревающих компрессов и обезболивающих препаратов до точного установления диагноза.

При остром аппендиците проводится аппендэктомия – оперативное удаление червеобразного отростка через разрез в правой подвздошной области или с помощью лапароскопической техники. В случае аппендицита, осложненного перитонитом, выполняется срединная лапаротомия, обеспечивающая тщательный осмотр, очищение и дренирование брюшной полости. После операции назначается курс антибиотиков.

Хирурги считают, что удаление аппендикса при хроническом аппендиците целесообразно при наличии постоянных болей, ограничивающих активность пациента. При менее выраженных симптомах возможно консервативное лечение, включающее борьбу с запорами, спазмолитики и физиотерапевтические процедуры.

Прогноз и профилактика

При своевременном и профессиональном хирургическом вмешательстве по поводу аппендицита прогноз обычно положительный. Восстановление трудоспособности занимает, как правило, 3-4 недели. К возможным осложнениям аппендэктомии относятся послеоперационные воспалительные инфильтраты, межкишечные абсцессы, абсцессы дугласова пространства, а также спаечная кишечная непроходимость. Эти состояния требуют немедленной повторной госпитализации. Причины осложнений и летальных исходов при аппендиците – это позднее обращение за медицинской помощью и несвоевременное проведение операции.