Абсцесс печени

Гнойное образование в печени, именуемое абсцессом, представляет собой ограниченную полость, заполненную гнойным содержимым. Его развитие обусловлено как первичным поражением органа, так и осложнением других заболеваний. Клиническая картина включает боли в правом подреберье, лихорадку и желтушность кожных покровов. Диагностика базируется на анамнестических данных, физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании, а также других инструментальных и лабораторных методах. Лечение может быть консервативным, с применением антибиотиков, или хирургическим, предполагающим дренирование абсцесса. При своевременно начатой терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Причины и классификация

Ключевым фактором в развитии абсцесса печени является ослабление иммунной защиты организма, как общей, так и местной. Возбудителями гнойного процесса могут выступать различные микроорганизмы, среди которых наиболее распространены гемолитические стрептококки, золотистые стафилококки, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла и анаэробные бактерии. Зачастую при бактериологическом исследовании гноя выявляется смешанная флора. Мужчины подвержены заболеванию чаще, чем женщины. Амебная этиология преобладает у пациентов в возрасте 20-35 лет, в то время как бактериальная – после 40 лет.

В зависимости от путей проникновения инфекции различают несколько типов абсцессов:

• связанные с заболеваниями желчевыводящих путей (холецистит, холангит, желчнокаменная болезнь, рак желчных путей);
• возникающие контактным путем при воспалительных процессах в брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у пациентов с иммунодефицитом);
• гематогенные, при сепсисе.

Кроме того, инфекция может проникнуть в печень при травмах, оперативных вмешательствах, инфицировании кист (паразитарных или непаразитарных), из очагов распада опухолей или специфических гранулем. В ряде случаев установить причину заболевания не удается.

В абдоминальной хирургии приняты различные классификации абсцессов печени: по количеству (единичные и множественные), по локализации (поражение левой или правой доли), по этиологии (бактериальные и паразитарные). По происхождению абсцессы делят на первичные и вторичные, при этом разные авторы трактуют данное разделение по-разному, но сходятся во мнении, что причину первичного абсцесса установить, как правило, не удается (криптогенные абсцессы).

Симптоматика абсцесса печени

При абсцессе печени обычно возникает болевой синдром в правом подреберье, при этом боль может отдавать в область правой лопатки или плеча. Пациенты отмечают, что болезненность усиливается, когда они лежат на левом боку. Облегчение может наступать в положении на правом боку с согнутыми коленями, прижатыми к груди. Болевые ощущения характеризуются как тупые, ноющие и постоянные. Также может возникать ощущение тяжести в правом подреберье. При физикальном осмотре печень увеличена и выступает за край реберной дуги. Пальпация печени или надавливание в области абсцесса вызывает выраженную болезненность.

Нередко наблюдаются диспепсические расстройства, такие как ухудшение или потеря аппетита, тошнота, вздутие живота, расстройство стула (диарея). Температура тела повышается до фебрильных значений (выше 38°С), сопровождаясь ознобом и "гусиной кожей" на ногах. Отмечаются признаки выраженной интоксикации, учащенное сердцебиение и обильное потоотделение.

Снижение массы тела часто является единственным симптомом на начальных стадиях абсцесса, что затрудняет раннюю диагностику. На более поздних этапах развития заболевания может появиться желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Вследствие воспаления и сдавления или тромбоза сосудов печени может развиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Важной особенностью абсцессов печени является то, что клиническая картина нередко маскируется основным заболеванием, на фоне которого он развивается, поэтому часто проходит значительное время от начала образования патологического очага до установления диагноза.

Осложнения

Абсцесс печени может осложниться прорывом гнойного содержимого в брюшную или плевральную полости, перикард или соседние органы (кишечник, желудок). При повреждении стенки кровеносного сосуда возможно развитие массивного кровотечения. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса и появлением гнойных очагов в других органах (легких, головном мозге, почках и т.д.).

Диагностика

Для успешной и своевременной идентификации абсцесса печени критически важен тщательный и всесторонний сбор анамнестических данных. Необходимо установить наличие у пациента хронических источников инфекции, а также выявить перенесенные тяжелые инфекционные заболевания, новообразования, хирургические вмешательства и травмы. Важно выяснить мнение пациента о причинах возникновения симптомов, времени их появления и динамике изменений.

Ультразвуковое исследование печени (УЗИ) предоставляет возможность визуализации полости в печени, заполненной жидкостью и гнойными массами, а также определения ее размеров и местоположения. Под контролем УЗИ может быть проведена тонкоигольная биопсия абсцесса для анализа содержимого и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Данная процедура имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение, поскольку одновременно осуществляется дренирование абсцесса.

Рентгенография органов брюшной полости (ОБП) используется для уточнения диагноза с применением как стандартных, так и современных методик. Рентгенологическое исследование может обнаружить область просветления в печени с признаками жидкости, наличие жидкости в плевральной полости (реактивный плеврит), а также ограничение подвижности правого купола диафрагмы.

Томографические методы, такие как МРТ или МСКТ брюшной полости, позволяют точно определить количество и локализацию абсцессов, их размеры, что необходимо для разработки оптимальной стратегии лечения и планирования операции. В сложных диагностических случаях или при невозможности проведения вышеуказанных исследований возможно выполнение ангиографии и радиоизотопного сканирования печени. Оба эти метода позволяют выявить дефект кровоснабжения и аномальное накопление изотопа в области абсцесса, соответствующие его расположению и размерам.

Лабораторные исследования, как правило, демонстрируют изменения, характерные для воспалительного процесса, включая снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, увеличение числа лейкоцитов и сдвиги в лейкоцитарной формуле. Биохимический анализ крови может выявить повышение показателей, указывающих на повреждение ткани печени (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин).

В наиболее сложных случаях используется диагностическая лапароскопия. Этот метод предполагает введение в брюшную полость специального видеоинструментария, позволяющего визуализировать органы, установить точный диагноз и, при необходимости, выполнить дренирование абсцесса. Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом и гнойным холециститом.

Терапия абсцесса печени

Индивидуальный подход к лечению формируется для каждого пациента. При единичных небольших абсцессах или множестве мелких очагов предпочтение отдается консервативной терапии.

Консервативный подход

Антибактериальные препараты назначаются с учетом результатов посева и чувствительности микроорганизмов (в случае амебной природы абсцесса применяются противопаразитарные средства). Поскольку посев гнойного содержимого позволяет идентифицировать возбудителя лишь примерно в 30% случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение перкутанного дренирования, в полость абсцесса устанавливаются дренажи, через которые вводятся антибиотики и антисептические растворы.

Хирургическое вмешательство

При необходимости хирургического лечения приоритет отдается малоинвазивным методам (эндоскопическое дренирование), однако при сложной локализации абсцесса предпочтительна классическая лапаротомия с его вскрытием. Всем пациентам, перенесшим абсцесс печени, показана диета №5 и восстановительное лечение. Обязательно проводится терапия заболевания, вызвавшего образование гнойника. Пациенты с данной патологией находятся под наблюдением хирурга-гепатолога, при необходимости привлекается инфекционист.

Прогноз и предупреждение

Прогноз благоприятен при своевременном и адекватном лечении единичного абсцесса печени – выздоровление наблюдается у 90% пациентов. При множественных мелких гнойниках или отсутствии лечения единичного очага летальный исход очень вероятен. Профилактика заключается в предотвращении заражения амебиазом (соблюдение правил личной гигиены) и своевременном выявлении и лечении заболеваний, способных привести к формированию абсцессов в печени.