Менингит

Менингит – это воспалительный процесс, поражающий оболочки, окружающие головной и спинной мозг. При пахименингите воспаляется твердая мозговая оболочка, а при лептоменингите – мягкая и паутинная мозговые оболочки. Воспаление мягких оболочек встречается чаще, и в таких случаях для обозначения болезни применяют термин "менингит". Его причиной могут быть различные патогенные микроорганизмы, такие как бактерии, вирусы, грибки; протозойные менингиты встречаются реже.

Этиология и патогенез менингита

Менингит может развиваться через разные пути инфицирования. Контактный путь – возникает при наличии уже существующей гнойной инфекции. Синусогенный менингит развивается из-за гнойной инфекции в околоносовых пазухах (например, гайморит), отогенный – из-за инфекции в сосцевидном отростке или среднем ухе (отит), одонтогенный – из-за патологии зубов. Инфекционные агенты могут попадать в мозговые оболочки лимфогенным, гематогенным, трансплацентарным, периневральным путями, а также при ликворее, вызванной открытой черепно-мозговой или позвоночно-спинномозговой травмой, трещиной или переломом основания черепа.

При попадании возбудителей инфекции через входные ворота (бронхи, желудочно-кишечный тракт, носоглотка) развивается воспаление мозговых оболочек (серозного или гнойного типа) и прилегающих тканей мозга. Последующий отек тканей приводит к нарушению микроциркуляции в сосудах мозга и его оболочках, к замедлению резорбции и гиперсекреции цереброспинальной жидкости. Это вызывает повышение внутричерепного давления и развитие водянки мозга. Воспалительный процесс может распространяться на вещество мозга и на корешки черепных и спинномозговых нервов.

Классификация менингитов

Менингиты классифицируют по нескольким параметрам

• бактериальные (пневмококковый, туберкулезный, менингококковый и другие)
• вирусные (вызванные энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, острый лимфоцитарный хориоменингит и другие)
• грибковые (криптококкозный, кандидозный и другие)
• протозойные (при малярии, токсоплазмозе и другие)

• гнойный (в ликворе преобладают нейтрофилы)
• серозный (в ликворе преобладают лимфоциты)

• первичные (отсутствие в анамнезе общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа)
• вторичные (как осложнение инфекционного заболевания)

• генерализованные
• ограниченные

• молниеносные
• острые
• подострые
• хронические

• легкой формы
• средней тяжести
• тяжелой формы
• крайне тяжелой формы

Клиническая картина менингита

Клинические проявления любой формы менингита включают общеинфекционные симптомы (жар, озноб, повышение температуры тела), учащенное и нарушенное дыхание, изменения частоты сердечных сокращений (в начале заболевания – тахикардия, по мере развития – брадикардия).

Менингеальный синдром включает общемозговые симптомы, проявляющиеся тоническим напряжением мышц туловища и конечностей. Часто наблюдаются продромальные признаки (насморк, боли в животе и другие). Рвота при менингите не связана с приемом пищи и возникает внезапно, при смене положения тела или при усилении головной боли. Головные боли обычно распирающего характера, очень интенсивные, локализуются в затылочной области и могут иррадиировать в шейный отдел позвоночника. Пациенты остро реагируют на шум, прикосновения, свет, поэтому избегают разговоров и предпочитают лежать с закрытыми глазами. У детей могут возникать судороги.

Характерна гиперестезия кожи и болезненность при перкуссии черепа. В начале заболевания сухожильные рефлексы повышены, но по мере прогрессирования они снижаются и могут исчезать. При вовлечении в воспалительный процесс вещества мозга развиваются параличи, парезы и патологические рефлексы. Тяжелое течение менингита сопровождается расширением зрачков, диплопией, косоглазием, нарушением контроля над тазовыми органами (при развитии психических расстройств).

Симптомы менингита у пожилых людей часто атипичны: слабые или отсутствующие головные боли, тремор головы и конечностей, сонливость, психические расстройства (апатия или психомоторное возбуждение).

Диагностика заболевания

Основным методом для диагностики или исключения менингита является люмбальная пункция с последующим анализом цереброспинальной жидкости. Данный метод считается безопасным и простым, поэтому его проведение показано при любом подозрении на менингит. Для всех форм менингита характерно истечение жидкости под повышенным давлением. При серозном менингите спинномозговая жидкость прозрачная (иногда опалесцирующая), а при гнойном – мутная, желто-зеленого оттенка. Лабораторные исследования позволяют определить плеоцитоз (нейтрофилы при гнойных менингитах, лимфоциты при серозных), изменения соотношения клеток и повышенный уровень белка.

Для определения этиологии заболевания рекомендуется измерять уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости. При туберкулезном менингите или менингите, вызванном грибами, уровень глюкозы снижается. Для гнойных менингитов типично значительное (вплоть до нуля) снижение уровня глюкозы.

Ключевыми моментами в дифференциальной диагностике менингитов для невролога являются исследование спинномозговой жидкости, а именно определение клеточного состава, уровня сахара и белка.

Лечение менингита

При подозрении на менингит обязательна госпитализация. При тяжелом состоянии пациента до госпитализации (угнетение сознания, лихорадка) вводят преднизолон и бензилпенициллин. Проведение люмбальной пункции на догоспитальном этапе противопоказано.

Основным методом лечения гнойного менингита является раннее назначение сульфаниламидов (этазол, норсульфазол) или антибиотиков (пенициллин). В отдельных тяжелых случаях допускается интралюмбальное введение бензилпенициллина. Если в течение первых трех дней такое лечение неэффективно, переходят на полусинтетические антибиотики (ампициллин + оксациллин, карбенициллин) в сочетании с мономицином, гентамицином, нитрофуранами. Комбинированная терапия антибиотиками эффективна до идентификации патогена и определения его чувствительности к препаратам. Максимальная продолжительность такой терапии – 2 недели, после чего переходят на монотерапию. Критериями для отмены служат снижение температуры тела, нормализация цитоза (до 100 клеток), уменьшение выраженности общемозговых и менингеальных симптомов.

Комплексное лечение туберкулезного менингита заключается в длительном введении бактериостатических доз двух-трех антибиотиков (например, изониазид + стрептомицин). При возникновении побочных эффектов (вестибулярные расстройства, нарушение слуха, тошнота) отмена лечения не требуется, достаточно уменьшить дозу антибиотиков и временно добавить десенсибилизирующие препараты (дифенгидрамин, прометазин), а также рассмотреть включение других противотуберкулезных средств (рифампицин, ПАСК, фтивазид). Показаниями к выписке являются отсутствие симптомов туберкулезного менингита, санация цереброспинальной жидкости (спустя 6 месяцев от начала заболевания) и улучшение общего состояния пациента.

Лечение вирусного менингита сводится к применению симптоматических и общеукрепляющих средств (глюкоза, метамизол натрия, витамины, метилурацил). В тяжелых случаях (выраженные общемозговые симптомы) назначают кортикостероиды и диуретики, реже – повторную спинномозговую пункцию. При присоединении бактериальной инфекции возможно назначение антибиотиков.

Прогноз

Прогноз зависит от формы менингита, своевременности и адекватности лечения. Резидуальными явлениями после туберкулезного и гнойного менингитов часто являются головные боли, внутричерепная гипертензия, эпилептические припадки, нарушения зрения и слуха. Из-за поздней диагностики и устойчивости возбудителя к антибиотикам высока смертность от гнойных менингитов (например, при менингококковой инфекции).

Профилактика

Профилактика менингита включает в себя регулярное закаливание (водные процедуры, спорт), своевременное лечение хронических и острых инфекционных заболеваний, а также короткие курсы иммуностимуляторов (элеутерококк, женьшень) в очагах менингококкового менингита (в детских садах, школах и других подобных учреждениях).