Перелом носа

Повреждение костей носа – довольно частое явление в практике ЛОР-врача, что объясняется его выступающим положением и уязвимостью костно-хрящевого скелета. Оно занимает лидирующую позицию среди травм лицевого черепа. Чаще всего диагностируется у молодых мужчин и юношей. Соотношение пациентов мужского и женского пола составляет приблизительно 3 к 1. У детей отмечается пик травматизма в возрасте 7-12 лет. В каждом пятом случае перелом сопровождается повреждением кожных покровов. Выраженных сезонных колебаний не наблюдается, однако количество бытовых травм у детей и преступных повреждений у взрослых незначительно возрастает в летний период.

Причины возникновения перелома костей носа обычно связаны с прямым, реже – боковым ударом. Также возможно получение травмы при падении лицом на твердую поверхность. Наиболее распространенными причинами являются:

Травмы, полученные во время занятий спортом. Переломы часто встречаются у боксеров, представителей других видов единоборств и травмоопасных видов спорта с высоким риском падений. Бытовые травмы. В эту категорию входят криминальные переломы (полученные в результате драки), травмы при падении из-за потери сознания, эпилептического приступа или сильного алкогольного опьянения. У детей травмы часто происходят во время активных игр, особенно на площадках с жестким покрытием (например, асфальт).

Дорожно-транспортные происшествия. Переломы костей носа возникают при ударе о лобовое стекло или приборную панель во время столкновения с препятствием или другим транспортным средством, часто сопровождаются черепно-мозговыми травмами и переломами других костей лицевого черепа, и являются частью сочетанных и комбинированных травм. Производственные травмы. Обычно являются следствием несоблюдения техники безопасности. Чаще встречаются у строителей, работников сельского хозяйства (например, при ударе копытом животного). Могут возникать при ударе отлетевшей деталью при работе на станке. Военные травмы. Диагностируются у военнослужащих, участвующих в учениях или боевых действиях.

Механизм развития

Удар может привести к перелому носовых костей и/или перегородки носа. Сильное травматическое воздействие может повредить стенки пазух носа и лобные отростки верхнечелюстных костей, реже – сошник, носовые раковины, стенки глазницы, решетчатую кость. В последнем случае существует опасность сильного кровотечения, вызванного повреждением решетчатой артерии. Характерной особенностью переломов костей носа является образование множества осколков. Типичное направление смещения фрагментов – назад, в стороны и внутрь. Прямой удар в нижнюю часть носа иногда приводит к изолированному повреждению хряща перегородки. В раннем детстве переломы костей носа встречаются редко, что связано с эластичностью костной основы этой области. У детей старшего возраста может наблюдаться расхождение швов между костями.

Классификация

В зависимости от наличия повреждения кожи различают открытые и закрытые переломы. Для определения характера травмы российские отоларингологи используют классификацию Волкова, которая выделяет следующие типы переломов костей носа.

• Без смещения - считаются наиболее легкими переломами, не влекут за собой изменения формы носа в будущем;
• Со смещением - возникают при сильных травматических воздействиях. Если не проводится репозиция, результатом перелома становится деформация носа различной степени выраженности;
• Повреждение носовой перегородки - может быть как самостоятельным, так и сочетаться с переломом носовых костей и соседних структур.

Симптоматика

Сразу после получения травмы возникает резкая боль, а некоторые пострадавшие отмечают слышимый хруст. Часто наблюдается кровотечение различной интенсивности. Если произошло смещение костных отломков, форма носа деформируется. Впоследствии быстро развивается отёчность в области носа и нижних век, а затем в этих же зонах появляется синюшный оттенок.

В случае разрыва слизистой оболочки в носу можно обнаружить подкожную эмфизему. В дальнейшем болезненные ощущения сохраняются, и при пальпации или прикосновении боль резко усиливается. Возможно возобновление кровотечения, появление выделений слизистого характера. Если одновременно сломаны кости основания черепа, может наблюдаться истечение спинномозговой жидкости. Перелом носовых костей сопровождается прогрессирующим затруднением носового дыхания, вызванным отёком и изменением взаимного расположения носовых структур. Часть пациентов жалуются на тошноту и головокружение, что требует исключения сотрясения мозга.

Осложнения

В первые часы после повреждения возможно интенсивное кровотечение, особенно при серьезных травмах с нарушением целостности решётчатой кости. К осложнениям раннего периода относятся гематомы, абсцессы и нагноение окружающих тканей. При тяжелых открытых переломах существует риск распространения гнойного воспаления на кости, в том числе на кости, формирующие переднюю черепную ямку. После заживления, если не было проведено вправление, может остаться заметный косметический дефект. Нередко наблюдается искривление носовой перегородки, приводящее к нарушению носового дыхания, что увеличивает вероятность развития синусита и ринита. В отдельных случаях дыхание через нос может быть полностью заблокировано.

Диагностика

Для подтверждения диагноза и выбора тактики лечения необходимы следующие диагностические мероприятия:

• Консультация врача-отоларинголога - включает сбор анамнеза (жалобы, обстоятельства и время получения травмы), визуальный осмотр и пальпацию. При осмотре обращает на себя внимание выраженный отек области носа, распространяющийся на нижние веки, могут обнаруживаться кровоизлияния под кожу и в конъюнктиву, а при открытых переломах – повреждения кожных покровов. При ощупывании определяется болезненность, деформация, крепитация костных отломков, иногда можно пропальпировать края сломанных костей;
• Передняя риноскопия - данное исследование помогает установить место кровотечения, обнаружить разрывы слизистой оболочки, деформацию носовой перегородки и повреждение носовых раковин;
• Рентгенография костей носа - выполняется в двух проекциях (прямой и боковой). Назначается для подтверждения наличия перелома, определения его типа и локализации, а также для оценки направления и степени смещения костных фрагментов.

Лечение

В случае незначительных повреждений терапевтические меры осуществляются в амбулаторных условиях, тогда как при сложных переломах пациенты направляются на стационарное лечение в отделение отоларингологии. Пациентам с переломами, не сопровождающимися смещением, проводится обработка ран, назначается курс антибактериальных препаратов и выдается направление на физиотерапевтические процедуры. При наличии смещения костных фрагментов репозиция костей носа осуществляется в день обращения. У пациентов с переломами основания черепа и ликвореей репонирование костей осуществляется спустя 2-3 недели после получения травмы. Латеральное смещение корректируется путем надавливания пальцем с противоположной искривлению стороны. Коррекция смещения отломков в заднем направлении производится с применением специального узкого элеватора.

Чтобы зафиксировать фрагменты в анатомически верном положении, репозиция завершается тампонадой среднего и верхнего носовых ходов, в нижние носовые ходы устанавливаются резиновые трубки для обеспечения дыхания. При необходимости используется внешняя фиксация отломков при помощи валиков, закрепленных лейкопластырем или коллодиевой повязкой. В некоторых случаях фиксация может не потребоваться. При тяжелых, оскольчатых переломах, невозможности проведения консервативной репозиции и при повторном смещении рекомендуется ринопластика, которая при повреждении носовой перегородки сочетается с септопластикой. Для удержания костей в правильном положении накладывается фиксирующая повязка на срок до двух недель.

Прогноз и профилактика

Прогноз при изолированных переломах, при условии своевременного и квалифицированного лечения, обычно благоприятен. В случае неправильного сращения костных фрагментов возникает эстетический дефект, отмечаются нарушения носового дыхания, что может потребовать проведения пластических операций. У пациентов с разрывами и выраженным отеком слизистой оболочки иногда формируются рубцовые изменения и синехии в полости носа, приводящие к нарушениям обоняния и дыхания. При сочетанных повреждениях исход зависит от тяжести сопутствующих травм, в особенности черепно-мозговых.