Кефалогематома

Кефалогематома, или субпериостальное кровоизлияние, представляет собой состояние, при котором происходит отделение надкостницы от костей черепа с формированием кровяного скопления в образовавшемся пространстве. Это одна из наиболее часто встречающихся родовых травм у новорожденных в педиатрической и неонатальной практике. По статистике, она наблюдается у 0,2-2,5% всех новорожденных. Осложнения преимущественно возникают при значительных объемах кровоизлияния. К наиболее распространённым осложнениям относятся анемия, кальцификация гематомы, желтуха и инфицирование гноеродной микрофлорой. В редких случаях могут развиться детский церебральный паралич (ДЦП), неврологические расстройства и задержка психомоторного развития. Половой предрасположенности к данной патологии не выявлено. В ряде случаев кефалогематома может указывать на наличие врожденных нарушений свертываемости крови или генерализованной микоплазменной инфекции. Важное значение имеет дифференциальная диагностика с другими видами родовых травм.

Основная причина развития кефалогематомы – повреждение сосудов, расположенных под надкостницей (реже – внутри кости). Механизм развития заключается в смещении кожи головы и надкостницы относительно кости во время родов. Это приводит к локальному кровотечению и образованию гематомы в сформировавшейся полости. Объем излившейся крови может варьироваться от 5 до 150 мл. Реже кефалогематома возникает в области трещин костей черепа (как правило, II и III степени). Факторами, способствующими развитию заболевания со стороны плода, являются крупный вес (более 4000 г), аномальное положение плода (тазовое, лицевое, поперечное), врожденные аномалии развития (гидроцефалия) и переношенная беременность (более 40 недель, что приводит к уплотнению костей и затрудняет изменение конфигурации черепа во время родов). Со стороны матери к причинам относят использование акушерских инструментов (щипцов или вакуум-экстрактора), клинически или анатомически узкий таз, быстрые или затяжные роды, нарушение сократительной активности матки, переломы таза в прошлом, костные выросты, возраст матери 35 лет и старше.

В некоторых ситуациях кефалогематома может быть следствием асфиксии, вызванной обвитием или сдавливанием пуповины, западением языка и попаданием околоплодных вод в дыхательные пути. Кроме того, кровоизлияние под надкостницу костей черепа может быть ранним признаком коагулопатий (гемофилии, болезни Виллебранда). У недоношенных детей, родившихся до 37-й недели беременности, данная патология может являться проявлением генерализованной внутриутробной микоплазменной инфекции.

В зависимости от размера кефалогематомы выделяют 3 степени тяжести:

• I степень – до 4 см в диаметре;
• II степень – от 4 до 8 см;
• III степень – 8 см и более.

При наличии нескольких очагов их размеры суммируются и оцениваются как единое кровоизлияние. В зависимости от локализации различают теменную (наиболее часто встречающуюся), лобную, затылочную (встречается реже) и височную (крайне редкую) кефалогематомы. Различают изолированные и сочетанные формы заболевания. Изолированная кефалогематома не сопровождается другими патологиями. О сочетанной форме говорят, когда кровоизлияние сочетается с другими повреждениями, такими как переломы костей черепа и повреждения головного мозга (отек, кровоизлияния в ткани мозга, неврологические нарушения).

Признаки кефалогематомы

Кефалогематома может быть обнаружена как вскоре после рождения (в первые 2-3 часа), так и спустя 2-3 дня. Общее состояние младенца в большей степени определяется наличием сопутствующих заболеваний, в то время как единичные кефалогематомы обычно не оказывают существенного влияния на самочувствие. Часто объем кровоизлияния увеличивается в течение первых дней, что объясняется недостаточной выработкой факторов свертывания крови у новорожденных. Визуально субпериостальное кровоизлияние выглядит как локализованное припухлость с четкими границами, ограниченными пределами пораженной кости. Типичный размер гематомы варьируется от 3 до 7 см. В редких случаях встречаются множественные кефалогематомы, затрагивающие несколько зон головы.

При осмотре новорожденного врач (неонатолог или педиатр) выявляет безболезненное образование упругой консистенции, с валикообразным уплотнением по краям, положительный симптом флюктуации и отсутствие пульсации в области образования. Небольшие кровоизлияния (до 3 см в диаметре) обычно самостоятельно уменьшаются в течение 7-9 дней и полностью исчезают через 5-8 недель. Крупные кефалогематомы (более 8 см) требуют пункции для удаления содержимого, так как самостоятельно они, как правило, не рассасываются.

Наиболее частыми осложнениями кефалогематомы являются анемия, нагноение, кальцификация и желтуха. Анемия обычно связана со значительной кровопотерей, может быть гемолитической или постгеморрагической и проявляется бледностью кожи, учащением пульса и дыхания и другими характерными признаками. Инфицирование патогенными микроорганизмами (например, β-гемолитическим стрептококком группы А) приводит к развитию воспалительного процесса. Отмечается повышение температуры тела (общее и местное), ухудшение общего состояния ребенка и покраснение кожи в области гематомы. Обызвествление кефалогематомы происходит из-за отложения солей кальция в полости гематомы. Это проявляется деформацией пораженной кости и асимметрией черепа. Желтуха развивается вследствие разрушения эритроцитов за пределами сосудов в гематоме.

Диагностика кефалогематомы

Выявление кефалогематомы основывается на сборе анамнеза, данных физикального осмотра, а также результатах лабораторных и инструментальных исследований. Важным этапом является проведение дифференциальной диагностики. При сборе анамнеза выясняются возможные факторы риска, присутствовавшие у матери или новорожденного. Физикальный осмотр позволяет обнаружить опухолевидное образование, расположенное над костью черепа младенца (чаще всего над теменной костью). При детальном осмотре оценивают консистенцию образования, четкость его границ, наличие пульсации или флюктуации.

Лабораторные анализы при кефалогематоме обычно не несут существенной информации и используются, чтобы исключить другие патологии. Иногда в общем анализе крови может наблюдаться снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, а в биохимическом анализе – повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции. Обязательным методом для диагностики кефалогематомы является нейросонография, с помощью которой можно обнаружить участок пониженной эхогенности между надкостницей и костью, а также исключить повреждения тканей головного мозга. Рентгенография позволяет исключить или подтвердить наличие переломов костей черепа и определить отслоение надкостницы с четкой границей, ограничивающейся одной костью. В случаях, когда результаты исследований неоднозначны и есть подозрение на повреждение структур ЦНС, прибегают к КТ. Дифференциальная диагностика кефалогематомы проводится с такими состояниями, как субгалеальное кровоизлияние, родовая опухоль, грыжа головного мозга, в редких случаях – врожденный микоплазмоз и коагулопатии.

Лечение кефалогематомы

Выбор лечебной тактики определяется тяжестью кефалогематомы, наличием сопутствующих заболеваний и динамикой процесса – тенденцией к рассасыванию или увеличению. Обширные кровоизлияния и тяжелое общее состояние требуют лечения в отделениях патологии новорожденных или нейрохирургии. При удовлетворительном состоянии и отсутствии других патологий ребенка выписывают домой под наблюдение педиатра или семейного врача. Рекомендуется соблюдение постельного режима. В первые 3-4 дня ребенка кормят сцеженным материнским молоком, после чего переходят к грудному вскармливанию. Для профилактики дальнейших кровотечений и геморрагической болезни новорожденных проводят однократную инъекцию витамина К.

Кефалогематома III степени без признаков улучшения является показанием к аспирационной пункции. Данную процедуру проводят не ранее 10-го дня жизни ребенка, так как удаление крови на более ранних сроках часто приводит к рецидиву. Ориентировочная продолжительность лечения в нейрохирургическом стационаре варьируется от 2 до 7 дней. При нарушении целостности кожных покровов в области кровоизлияния аспирацию выполняют в первые двое суток из-за высокого риска инфицирования. При обнаружении гнойного содержимого во время пункции показано хирургическое вскрытие и дренирование полости с одновременным назначением антибактериальной терапии. Линейные трещины костей черепа обычно не требуют специфического лечения.

Прогноз и профилактика кефалогематомы

Прогноз для детей с кефалогематомой в большинстве случаев благоприятный. Данное состояние редко оказывает существенное влияние на общее самочувствие, дальнейшее развитие и здоровье ребенка. Диспансерное наблюдение обычно не требуется. Серьезные осложнения встречаются крайне редко.

Профилактика включает в себя сбалансированное питание и здоровый образ жизни матери во время беременности, полноценное медицинское обследование в период вынашивания ребенка, регулярные посещения женской консультации, своевременное выявление факторов риска и правильное ведение родов. При наличии показаний рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.