Гипотиреоз

Недостаточная функция щитовидной железы, или гипотиреоз, – это наиболее частая патология, при которой щитовидная железа не вырабатывает достаточное количество гормонов, либо гормоны не оказывают должного воздействия на клетки. Часто гипотиреоз протекает незаметно, так как развивается постепенно, в легких случаях симптомы слабо выражены и воспринимаются как обычная усталость, стресс или даже признаки беременности. Приблизительно 1% населения страдает гипотиреозом, среди женщин детородного возраста эта цифра составляет около 2%, а у пожилых людей достигает 10%.

Дефицит тиреоидных гормонов оказывает влияние на весь организм. Эти гормоны играют важную роль в регулировании энергетического обмена, и их недостаток замедляет метаболические процессы, уменьшает потребление кислорода тканями и снижает выработку энергии. При гипотиреозе нарушается синтез ферментов, необходимых для полноценной работы клеток. В запущенных случаях развивается микседема – специфический отек, вызванный избыточным накоплением гликозаминогликанов в тканях, которые удерживают воду.

Причины развития гипотиреоза

Гипотиреоз может быть как врожденным (выявляется сразу после рождения), так и приобретенным. Приобретенный гипотиреоз встречается значительно чаще (более 99% случаев).

Основные причины приобретенного гипотиреоза включают следующее:

• Аутоиммунный тиреоидит, при котором иммунная система атакует щитовидную железу, постепенно разрушая ее. Гипотиреоз развивается через несколько лет или десятилетий после начала заболевания;
• Ятрогенные причины, такие как удаление щитовидной железы (частичное или полное) или лечение радиоактивным йодом.

Вышеперечисленные факторы часто приводят к необратимому гипотиреозу.

• Лечение диффузного токсического зоба препаратами, подавляющими функцию щитовидной железы;
• Значительный дефицит йода в пище и воде. Умеренный недостаток йода обычно не вызывает гипотиреоз у взрослых, но может приводить к временным нарушениям у беременных и новорожденных. В таких случаях функция щитовидной железы может восстановиться самостоятельно или после устранения дефицита йода. * Врожденный гипотиреоз возникает из-за аномалий развития щитовидной железы или гипоталамо-гипофизарной системы, дефектов синтеза гормонов щитовидной железы, а также из-за воздействия негативных факторов во время беременности (прием лекарств, антитела матери к щитовидной железе). Материнские гормоны щитовидной железы, поступающие к плоду через плаценту, частично компенсируют нарушения развития, но после рождения ребенка уровень этих гормонов снижается. Недостаток гормонов щитовидной железы может вызвать необратимые нарушения развития нервной системы (особенно коры головного мозга), что приводит к умственной отсталости различной степени, нарушениям формирования скелета и других органов.

Классификация гипотиреоза

В зависимости от уровня поражения выделяют следующие типы гипотиреоза:

• Первичный гипотиреоз – возникает из-за патологии самой щитовидной железы. Характеризуется повышенным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ);
• Вторичный гипотиреоз – связан с нарушениями в работе гипофиза. Уровни Т4 и ТТГ снижены;
• Третичный гипотиреоз – развивается при нарушениях функции гипоталамуса.

Первичный гипотиреоз может быть вызван воспалительными процессами, недоразвитием щитовидной железы, наследственными нарушениями синтеза гормонов, удалением щитовидной железы или недостатком йода. В некоторых случаях причину первичного гипотиреоза установить не удается, тогда его называют идиопатическим.

Вторичный и третичный гипотиреоз встречаются реже и могут быть вызваны различными повреждениями гипоталамо-гипофизарной системы (опухоли, хирургические вмешательства, облучение, травмы, кровоизлияния). Также выделяют периферический гипотиреоз, связанный с невосприимчивостью тканей к гормонам щитовидной железы или нарушениями их транспортировки.

Проявления гипотиреоза: клиническая картина

Для гипотиреоза характерны следующие клинические особенности:

• Отсутствие специфичных признаков, однозначно указывающих на это заболевание;
• Симптомы, которые могут также встречаться при других хронических заболеваниях, как соматических, так и психических;
• Нет прямой взаимосвязи между степенью гормональной недостаточности щитовидной железы и выраженностью клинических симптомов. Симптомы могут отсутствовать в клинической фазе или проявляться достаточно сильно даже при субклиническом гипотиреозе.

Клинические проявления гипотиреоза обусловлены его этиологией, возрастом пациента и скоростью развития дефицита тиреоидных гормонов. В целом, для гипотиреоза характерна полисистемность симптомов, однако у каждого конкретного пациента доминируют жалобы со стороны какой-либо одной системы органов, что часто затрудняет правильную диагностику. Лёгкая форма гипотиреоза может протекать бессимптомно.

При длительном и выраженном гипотиреозе у пациента формируется характерный внешний вид: отёчное лицо с желтоватым оттенком, отёки век и конечностей, вызванные задержкой жидкости в тканях. Беспокоят ощущения жжения, покалывания, мышечные боли, скованность и слабость в руках. Наблюдается сухость кожи, ломкость и тусклость волос, их выпадение. Люди с гипотиреозом часто апатичны и заторможены. Тяжёлая форма заболевания характеризуется замедлением речи (речь становится невнятной). Изменяется голос (становится низким и хриплым), снижается слух из-за отёка гортани, языка и среднего уха.

У пациентов может отмечаться небольшое увеличение веса, гипотермия, постоянное ощущение холода, что свидетельствует о снижении скорости обменных процессов. Нарушения со стороны нервной системы проявляются ухудшением памяти и внимания, снижением интеллекта и познавательной активности, потерей интереса к жизни. Возникают жалобы на слабость, утомляемость, нарушения сна (сонливость в течение дня, трудности с засыпанием вечером, бессонница). Общее состояние характеризуется подавленным настроением, тоскливостью, депрессией. Нервно-психические расстройства у детей старше 3 лет и у взрослых обратимы и полностью исчезают при заместительной гормональной терапии. При врождённом гипотиреозе отсутствие лечения приводит к необратимым повреждениям нервной системы и всего организма.

Отмечаются изменения в работе сердечно-сосудистой системы: снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия), умеренное повышение диастолического артериального давления и скопление жидкости в полости перикарда (перикардит). Часто возникают головные боли, повышается уровень холестерина в крови, развивается анемия. Со стороны пищеварительной системы наблюдается снижение выработки пищеварительных ферментов, ухудшение аппетита, запоры, тошнота, повышенное газообразование, может развиться дискинезия желчевыводящих путей и увеличение печени (гепатомегалия).

У женщин гипотиреоз может приводить к нарушениям репродуктивной функции, связанным с нарушениями менструального цикла (отсутствие менструаций, дисфункциональные маточные кровотечения) и развитию мастопатии. Выраженный дефицит тиреоидных гормонов может вызвать бесплодие, а менее выраженный гипотиреоз повышает риск самопроизвольного прерывания беременности или рождения ребёнка с неврологическими нарушениями. И у мужчин, и у женщин снижается половое влечение.

Клинические проявления врождённого гипотиреоза часто затрудняют раннюю диагностику. К ранним признакам относятся вздутие живота, пупочная грыжа, снижение мышечного тонуса, большой язык, увеличение заднего родничка и щитовидной железы, низкий голос. Если лечение не начато вовремя, то к 3-4 месяцам жизни появляются затруднения при глотании, снижение аппетита, недостаточный набор веса, метеоризм, запоры, бледность и сухость кожи, переохлаждение, мышечная слабость. В возрасте 5-6 месяцев отмечается задержка психомоторного и физического развития ребёнка, диспропорции тела: позднее закрытие родничков, широкая переносица, увеличение расстояния между глазами (гипертелоризм) и сосками.

Осложнения гипотиреоза

Осложнением врождённого гипотиреоза является нарушение функций центральной нервной системы и развитие умственной отсталости (олигофрении) различной степени тяжести, вплоть до кретинизма. Ребёнок отстаёт в росте и половом развитии, более подвержен инфекционным заболеваниям, которые протекают длительно. У него может быть затруднен или невозможен самостоятельный стул. Гипотиреоз во время беременности может привести к аномалиям развития плода (пороки сердца, патологии внутренних органов) и рождению ребёнка с нарушениями функции щитовидной железы.

Наиболее тяжёлое, но редкое осложнение – гипотиреоидная (микседематозная) кома. Она возникает у пожилых пациентов с длительным и нелеченым гипотиреозом, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, низким социальным статусом или отсутствием должного ухода. Факторами, способствующими развитию гипотиреоидной комы, являются инфекции, травмы, переохлаждение и приём препаратов, угнетающих нервную систему. Проявлениями гипотиреоидной комы служат: прогрессирующее угнетение ЦНС, спутанность сознания, низкая температура тела, одышка, снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления, острая задержка мочи, отёчность лица, рук и тела, кишечная непроходимость.

Скопление жидкости в области перикарда и плевральной полости приводит к нарушениям работы сердца и дыхания. Значительное повышение уровня холестерина в крови способствует раннему развитию ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, атеросклероза сосудов головного мозга и ишемического инсульта.

Мужчины и женщины с гипотиреозом могут страдать бесплодием и нарушениями половой функции. При гипотиреозе происходят серьёзные нарушения в иммунной системе, которые проявляются частыми инфекциями, прогрессированием аутоиммунных процессов и развитием онкологических заболеваний.

Диагностические мероприятия

Для подтверждения диагноза гипотиреоза, эндокринолог определяет, снижена ли функция щитовидной железы. Это делается на основании изучения состояния пациента, его жалоб и результатов лабораторных исследований:

• Определение уровня гормонов щитовидной железы – тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), а также тиреотропного гормона (ТТГ), вырабатываемого гипофизом, в крови. При гипотиреозе наблюдается снижение концентрации тиреоидных гормонов в крови, в то время как уровень ТТГ может быть как повышенным, так и пониженным;
• Оценка содержания аутоантител к тканям щитовидной железы (АТ-ТГ и АТ-ТПО);
• Проведение биохимического анализа крови (при гипотиреозе может отмечаться повышение уровня холестерина и других липидов);
• Выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы для оценки ее размеров и структуры;
• Радиоизотопное сканирование щитовидной железы или тонкоигольная аспирационная биопсия.

Диагностика гипотиреоза у новорожденных проводится с помощью неонатального скрининга, заключающегося в определении уровня ТТГ на 4-5 сутки жизни.

Лечебные подходы при гипотиреозе

Современная эндокринология располагает эффективными методами лечения гипотиреоза, в частности, благодаря возможности синтеза тиреоидных гормонов в лабораторных условиях. Лечение основано на заместительной терапии, восполняющей дефицит собственных тиреоидных гормонов приемом их синтетического аналога – левотироксина (L-тироксина).

При манифестном (клинически выраженном) гипотиреозе заместительная терапия является обязательной, независимо от возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Схема лечения, начальная дозировка препарата и скорость ее повышения подбираются индивидуально. При латентном (субклиническом) гипотиреозе основным показанием для назначения заместительной терапии является беременность или планирование беременности в ближайшем будущем.

Во многих случаях состояние пациентов с гипотиреозом улучшается уже в течение первой недели приема лекарственного препарата. Полное исчезновение симптомов обычно наблюдается в течение нескольких месяцев. У пожилых и ослабленных пациентов реакция на препарат может быть замедленной. Особое внимание необходимо уделять подбору дозы препарата у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (избыток L-тироксина может увеличить риск стенокардии и мерцательной аритмии).

В случаях, когда гипотиреоз вызван удалением щитовидной железы или лучевой терапией, требуется пожизненный прием синтетических гормонов. Постоянная заместительная терапия также необходима при аутоиммунном тиреоидите (болезни Хашимото). В процессе лечения необходим регулярный контроль врача с целью коррекции дозы препарата и мониторинга уровня ТТГ в крови.

Если гипотиреоз возникает на фоне других заболеваний, нормализация функции щитовидной железы часто происходит при успешном лечении основного заболевания. Симптомы гипотиреоза, вызванного приемом некоторых лекарственных препаратов, исчезают после их отмены. При дефиците йода назначаются йодсодержащие препараты, рекомендуется употребление йодированной соли и морепродуктов. Лечение гипотиреоидной комы проводится в отделениях интенсивной терапии с использованием внутривенного введения высоких доз тиреоидных гормонов и глюкокортикостероидов, а также коррекцией гипогликемии, гемодинамических и электролитных нарушений.

Прогноз и профилактические меры

Прогноз при врожденном гипотиреозе определяется своевременностью начала заместительной терапии. Раннее выявление и своевременно начатое лечение (на 1-2 неделе жизни) позволяют избежать нарушений развития центральной нервной системы. При поздней компенсации врожденного гипотиреоза могут развиться патологии ЦНС (олигофрения), нарушения формирования скелета и других органов.

Качество жизни пациентов с гипотиреозом, получающих заместительную терапию, как правило, не снижается. Единственным ограничением является необходимость ежедневного приема L-тироксина. Летальность при гипотиреоидной коме остается высокой и составляет около 80%.

Профилактика гипотиреоза заключается в обеспечении адекватного поступления йода с пищей, ранней диагностике и своевременном начале заместительной терапии.