Ректоцеле

Ректоцеле – это патологическое состояние, характеризующееся опущением тазовых органов, при котором стенка прямой кишки образует выпячивание во влагалище. Данная патология встречается довольно часто, составляя около 2,5% среди всех заболеваний женской репродуктивной системы. Ректоцеле, как правило, диагностируется у женщин, имевших сложные роды. Его возникновение также связывают с избыточным весом, ослаблением мускулатуры тазового дна, значительными физическими нагрузками, врожденными аномалиями строения тазовых органов и гинекологическими заболеваниями.

Вероятность развития ректоцеле возрастает с возрастом. Патология проявляется нарушениями процесса опорожнения кишечника, причем выраженность этих нарушений напрямую зависит от степени ректоцеле. В тяжелых случаях дефекация без дополнительных манипуляций (например, надавливания на влагалищную стенку для облегчения выведения каловых масс) становится невозможной, что приводит к развитию других проктологических и гинекологических проблем. Лечением данной патологии занимаются специалисты в области клинической проктологии и гинекологии.

Причины

Причины развития ректоцеле разнообразны и связаны с процессами, приводящими к нарушению нормального расположения органов малого таза и ослаблению тазовых мышц. По мнению большинства исследователей, наиболее частой причиной являются тяжелые роды, оказывающие чрезмерную нагрузку на тазовые органы и мышцы тазового дна. Наряду с интенсивными нагрузками, важную роль в ослаблении мышц и развитии ректоцеле могут играть менее значительные, но регулярно повторяющиеся нагрузки, возникающие у людей с ожирением или у тех, кто постоянно занят тяжелым физическим трудом.

Иногда ректоцеле развивается у людей с хроническим бронхитом из-за постоянного кашля, вызывающего резкое повышение давления в области малого таза. Гинекологические заболевания и врожденные аномалии развития, приводящие к изменению расположения тазовых органов, также увеличивают риск развития ректоцеле. Возрастное ослабление мышц тазового дна усугубляет ситуацию, объясняя частое развитие ректоцеле у пожилых людей.

Патогенез

Патогенез ректоцеле заключается в том, что часть прямой кишки выпячивается в сторону влагалища, постепенно вызывая пролабирование его стенки и формирование мешковидного кармана, в котором задерживаются каловые массы. Это выпячивание приводит к нарушениям дефекации и развитию упорных запоров. Пациентке с ректоцеле приходится прилагать больше усилий для опорожнения кишечника. Давление в кишке во время дефекации постоянно увеличивается, что способствует увеличению выпячивания и дальнейшему прогрессированию заболевания.

В конечном итоге ректоцеле достигает такой стадии, когда консервативные методы лечения становятся все менее эффективными, и единственным способом восстановить нормальные анатомические взаимоотношения между органами малого таза и восстановить нормальную дефекацию является хирургическое вмешательство.

Классификация

Классификация ректоцеле основывается на выраженности симптомов и включает в себя следующие степени:

• 1 степень – отсутствие жалоб и нарушений акта дефекации. При ректальном обследовании пальпируется небольшое выпячивание передней стенки прямой кишки. В связи с отсутствием клинических проявлений пациенты обычно не обращаются к врачу, и диагноз устанавливается случайно при обследовании по другим причинам;
• 2 степень – пациенты жалуются на затруднения при дефекации и ощущение неполного опорожнения кишечника. При ректальном обследовании выявляется мешковидный карман, достигающий границы преддверия влагалища. Иногда в выпячивании обнаруживаются остатки каловых масс;
• 3 степень – пациенты предъявляют жалобы на значительные затруднения при дефекации и необходимость надавливания на стенку влагалища для успешного выведения каловых масс. Передняя стенка прямой кишки и задняя стенка влагалища выпячиваются за пределы половой щели. В выпячивании обнаруживается кал, иногда встречаются каловые камни. Отмечаются склеротические изменения влагалищной стенки, в некоторых случаях наблюдаются изъязвления.

В зависимости от уровня поражения выделяют следующие типы ректоцеле:

• низкое (с изменениями сфинктера);
• среднее (с образованием мешковидного выпячивания над сфинктером);
• высокое (с формированием кармана в верхней части влагалища).

Симптомы

Симптомы ректоцеле развиваются постепенно. Вначале отмечается снижение регулярности стула, появляется склонность к запорам и ощущение неполного освобождения кишечника, либо инородного тела в прямой кишке. По мере прогрессирования болезни, пациентки с ректоцеле все чаще прибегают к слабительным препаратам или клизмам. Принудительная стимуляция дефекации лишь усугубляет течение заболевания, приводя к дальнейшему развитию ректоцеле.

Запоры становятся все более выраженными и стойкими. Со временем, нормальная дефекация становится невозможной; для эвакуации каловых масс больным ректоцеле необходимо прилагать усилия, надавливая на область ягодиц, промежность или заднюю стенку влагалища. Застой кала и повреждение стенок кишки твердыми фекалиями могут спровоцировать развитие проктита или ректосигмоидита. Постоянное и чрезмерное натуживание приводит к осложнениям, таким как геморрой, анальная трещина и другие заболевания прямой кишки и аноректальной области. В некоторых случаях возможно опущение и выпадение матки. У части пациенток возникает цистоцеле (выпячивание мочевого пузыря в просвет влагалища). В редких случаях наблюдается недержание кала.

Диагностика

Диагностика ректоцеле основывается на анализе характерных симптомов, данных, полученных при осмотре промежности и перианальной области, гинекологическом и ректальном обследовании, а также результатах эндоскопических и радиологических методов диагностики. При осмотре ануса у пациенток с ректоцеле можно выявить анальные трещины и увеличенные геморроидальные узлы. При недержании кала в области анального отверстия обнаруживаются следы каловых масс и признаки раздражения. В ходе гинекологического и ректального исследования пациентку с ректоцеле просят напрячься. При натуживании наблюдается выпячивание стенки кишки во влагалище. Врач определяет размер и локализацию выпячивания (высокое, среднее или низкое), оценивает наличие или отсутствие содержимого в ректоцеле (каловые массы, каловые камни), толщину ректовагинальной перегородки и состояние мышц тазового дна.

При ректороманоскопии у пациенток с ректоцеле выявляется типичное углубление в области передней стенки прямой кишки. Для более точной оценки нарушений дефекации и степени ректоцеле проводится дефекография (эвакуаторная проктография). В прямую кишку вводят густую бариевую смесь, а затем выполняют серию рентгеновских снимков во время акта дефекации. В некоторых случаях рентгенологическое исследование заменяется магнитно-резонансной дефекографией. Дифференциальная диагностика ректоцеле проводится с грыжами ректовагинальной перегородки.

Терапия ректоцеле

На начальной стадии болезни (1 степень) применяется консервативный подход. При 2 и 3 степенях требуется комплексное лечение, которое сочетает хирургическое вмешательство с пред- и послеоперационными мероприятиями, направленными на нормализацию стула, восстановление работы кишечника и улучшение опорожнения прямой кишки. Неотъемлемой частью терапии является диетическое питание, которое предусматривает увеличение употребления продуктов, богатых клетчаткой (для стимуляции кишечной моторики), и достаточного количества жидкости (для размягчения каловых масс).

Для восстановления регулярности стула пациентам с ректоцеле назначают мягкие слабительные средства с осмотическим действием. Для коррекции баланса микрофлоры кишечника применяют комбинированные пробиотические препараты. Для улучшения моторики кишечника используют прокинетики (например, домперидон и его аналоги). Медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами и специальными упражнениями лечебной физкультуры, укрепляющими мышцы тазовой области.

Консервативные методы могут замедлить прогрессирование заболевания, но не обеспечивают полного излечения. Единственный радикальный метод лечения – хирургическая операция. Все оперативные вмешательства при ректоцеле можно разделить на две категории: направленные на устранение выпячивания прямой кишки и направленные на укрепление стенки между влагалищем и прямой кишкой. Коррекция ректоцеле может осуществляться через влагалище, прямую кишку, промежность или через разрез в брюшной стенке.

Во время операции хирург ушивает и фиксирует переднюю стенку кишки, укрепляет ректовагинальную перегородку и при необходимости восстанавливает сфинктер. При наличии сопутствующих патологий, таких как геморрой, анальная трещина, цистоцеле или полипы прямой кишки, выполняют комбинированную операцию, направленную на устранение всех имеющихся проблем. Операции могут проводиться как традиционным открытым способом, так и с использованием эндоскопической техники.

Во время эндоскопической операции вводится сетчатый имплантат, укрепляющий ректовагинальную перегородку и предотвращающий выпячивание прямой кишки во влагалище. В периоды до и после операции назначают ЛФК, физиотерапию, пробиотики и прокинетики. Если оперативное вмешательство противопоказано, пациенткам со 2 и 3 степенями ректоцеле рекомендуют использование пессария – специального устройства, которое вводится во влагалище для поддержания органов малого таза в правильном положении.

Прогноз и профилактика

При своевременно начатом лечении прогноз при ректоцеле в целом благоприятный. К мерам профилактики относятся исключение избыточных физических нагрузок, сбалансированное питание, регулярное наблюдение за беременными женщинами, своевременное лечение возникающих заболеваний, адекватное ведение родов и специальные комплексы упражнений для укрепления мышц тазового дна.