Омфалит

Омфалит – это состояние, поражающее новорожденных, характеризующееся воспалительным процессом в коже и подкожной клетчатке вокруг пупочной раны. Гнойные поражения кожи инфекционного характера занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости новорожденных. Среди них наиболее часто встречаются стрепто- и стафилодермии, такие как везикулопустулез, эпидемический пемфигус новорожденных, эксфолиативный дерматит. Омфалит является значимой патологией неонатального периода, занимая важное место по распространенности и клинической значимости. Опасность омфалита заключается в риске распространения инфекции и развития системных осложнений, таких как артериит или флебит пупочных сосудов, флегмона, перитонит и сепсис.

Причина развития омфалита кроется в проникновении инфекционных агентов через остаток пуповины или незажившую пупочную рану. Это может быть обусловлено недостаточной гигиеной, неправильным уходом за новорожденным и обработкой пупочной области, наличием пеленочного дерматита или других кожных инфекций у младенца, таких как пиодермия и фолликулит. В редких случаях инфицирование может произойти во время перевязки пупочного канатика, но чаще всего заражение происходит в период между 2-м и 12-м днями жизни.

Риск развития омфалита возрастает у недоношенных детей, у новорожденных, появившихся на свет в результате преждевременных или осложненных родов, при внебольничных (включая домашние) родах, у детей с внутриутробными инфекциями, гипоксией, врожденными аномалиями, такими как неполный пупочный, желточный или мочевой свищ. Чаще всего возбудителями омфалита являются стафилококки и стрептококки, а примерно в 30% случаев – грамотрицательные микроорганизмы, такие как кишечная палочка и клебсиелла. Источником инфекции могут быть кожные покровы ребенка, загрязненные мочой, калом, гноеродной микрофлорой; предметы ухода, руки медицинского персонала (врачей, медсестер) и родителей.

Классификация

В зависимости от причины возникновения омфалит подразделяют на первичный (при инфицировании пупочной раны) и вторичный (при присоединении инфекции на фоне врожденных аномалий – свищей). Вторичный омфалит развивается в более поздние сроки и имеет более продолжительное течение. По характеру воспалительных изменений в области пупка выделяют катаральный или простой омфалит (известный как «мокнущий пупок»), флегмонозный и гангренозный (некротический) омфалит. В контексте клинического течения омфалит представляет значительный интерес для педиатрии, детской хирургии, детской дерматологии и детской урологии.

Признаки омфалита

Самая распространенная и благоприятно прогнозируемая форма болезни – катаральный омфалит. Как правило, пуповинный остаток у новорожденного отпадает самостоятельно в течение 7-14 дней после рождения. После этого на его месте формируется рыхлая кровянистая корка; полное заживление пупочной ранки при правильном уходе наблюдается к 10-15 дню жизни. При развитии локального воспаления пупочная рана не заживает, из нее начинает выделяться небольшое количество серозной, серозно-геморрагической или серозно-гнойной жидкости. Рана периодически покрывается корками, но после их отхождения дефект остается незажившим. Пупочное кольцо краснеет и отекает. Если мокнутие продолжается длительное время (две недели и более), может наблюдаться избыточный рост грануляций с образованием грибовидного выпячивания на дне пупочной раны – фунгуса пупка, что еще больше замедляет заживление. Общее состояние новорожденного (аппетит, стул, сон, набор веса) при простой форме омфалита обычно не страдает; в некоторых случаях может наблюдаться небольшое повышение температуры тела.

Флегмонозный омфалит характеризуется распространением воспалительного процесса на окружающие ткани и, как правило, является продолжением «мокнущего пупка». Кожа вокруг пупка краснеет, подкожная клетчатка отекает и приподнимается над поверхностью живота. Венозный рисунок на передней брюшной стенке становится более заметным, появление красных полос свидетельствует о развитии лимфангита.

Помимо мокнутия пупочной раны наблюдается гноетечение - выделение гнойного содержимого и гноя при надавливании на область вокруг пупка. Возможно образование язвы, покрытой гнойным налетом, на дне пупочной ямки. При флегмонозном омфалите самочувствие младенца ухудшается: температура тела поднимается до 38°С, появляются признаки интоксикации (слабость, снижение аппетита, срыгивания, расстройство пищеварения), замедляется набор массы тела. У недоношенных детей местные проявления омфалита могут быть минимальными, в то время как на первый план обычно выходят общие симптомы, осложнения развиваются очень быстро.

Некротический омфалит встречается редко, обычно у ослабленных детей (с иммунодефицитом, недостаточным питанием и т. д.). При этом разрушение клетчатки распространяется вглубь. Кожа в области пупка приобретает темно-багровый, синюшный оттенок. При некротическом омфалите воспаление почти всегда затрагивает пупочные сосуды. В некоторых случаях может произойти некроз всех слоев передней брюшной стенки с развитием контактного перитонита. Гангренозный омфалит протекает наиболее тяжело: температура тела может снижаться до 36°С, ребенок истощен, апатичен, не реагирует на внешние раздражители. Осложнениями омфалита могут быть флегмона передней брюшной стенки, артериит или флебит пупочных сосудов, абсцессы печени, энтероколит, гнойная пневмония, остеомиелит, пупочный сепсис.

Диагностика и терапия омфалита

Для выявления омфалита, как правило, достаточно визуального осмотра новорожденного неонатологом, педиатром или детским хирургом. С целью идентификации возбудителя бактериальной инфекции и подбора наиболее эффективной антимикробной терапии проводится микробиологическое исследование отделяемого из пупочной раны с определением чувствительности к антибиотикам.

Для исключения вероятных осложнений омфалита (таких как флегмона передней брюшной стенки, абсцессы в брюшной полости или перитонит) ребенку назначают ультразвуковое исследование мягких тканей и брюшной полости, а также обзорную рентгенографию брюшной полости. Консультация детского хирурга обязательна для всех детей с подозрением на омфалит.

Выбор лечения омфалита определяется его формой и общим состоянием новорожденного. Лечение катарального омфалита возможно в амбулаторных условиях под наблюдением педиатра. В остальных случаях требуется госпитализация ребенка.

При катаральной форме омфалита проводится местная обработка мокнущей пупочной ранки 3-4 раза в день. Сначала используют перекись водорода, а затем водные или спиртовые растворы антисептических средств, таких как фурацилин, диоксидин, хлорофиллипт или бриллиантовый зеленый. Все процедуры (обработка и просушивание) выполняются с использованием стерильных ватных палочек или тампонов. Дополнительно может применяться физиотерапия – УФО, СВЧ, УВЧ-терапия или гелий-неоновый лазер. При избыточном разрастании грануляций (гриба) проводится их прижигание раствором нитрата серебра. В период лечения рекомендуется купать ребенка в слабом растворе перманганата калия.

При флегмонозном омфалите, в дополнение к вышеуказанным мероприятиям, на область воспаления накладывают повязки с мазями, содержащими антибиотики и антисептики (например, бацитрацин/полимиксин B или мазь Вишневского). Также возможно обкалывание очага воспаления антибиотиками, назначаются системные антибактериальные препараты, проводится инфузионная терапия и вводится противостафилококковый иммуноглобулин. При формировании гнойного очага может потребоваться его хирургическое вскрытие.

При развитии некротического омфалита проводится хирургическое удаление некротизированных тканей, выполняются перевязки и назначается активное общее лечение, включающее антибиотики, витаминотерапию, переливание плазмы, физиотерапию и другие методы.

Прогноз и профилактика омфалита

Катаральная форма омфалита хорошо поддается лечению и обычно завершается полным выздоровлением. Прогноз при флегмонозном и некротическом омфалите зависит от своевременности и адекватности лечения, наличия осложнений и общего состояния ребенка. При развитии генерализованных септических осложнений возможен летальный исход.

Профилактика омфалита заключается в строгом соблюдении правил асептики при обработке пуповинного остатка, ежедневном уходе за пупочной ранкой и соблюдении правил гигиены медицинским персоналом и лицами, осуществляющими уход за новорожденным. Категорически запрещается насильственное удаление корочек с пупочной ранки, закрытие ее повязками или подгузником, заклеивание пластырем, поскольку это способствует мацерации и инфицированию. При появлении покраснения, отечности или выделений из пупочной ранки необходимо немедленно обратиться к педиатру.