Абсцесс бартолиновой железы

Гнойное воспаление бартолиновой железы, иначе называемое абсцессом большой вестибулярной железы, представляет собой локализованную инфекцию с гнойным содержимым, поражающую одну из парных желез (изредка обе). Эти железы, расположенные в толще половых губ, выполняют важную функцию внешней секреции, производя вязкий секрет, который увлажняет половые органы и защищает от проникновения инфекций.

Данная патология наиболее часто встречается у женщин репродуктивного возраста (от 20 до 40 лет), составляя около 2% от всех гинекологических заболеваний. В гинекологической практике часто встречается псевдоабсцесс большой вестибулярной железы. Двустороннее поражение часто обусловлено гонококковой инфекцией. Абсцесс бартолиновой железы редко диагностируется у детей, подростков и в пожилом возрасте, а у людей старшего возраста встречается крайне редко.

Причины развития абсцесса

Заболевание развивается вследствие инфекционного процесса и часто является осложнением воспаления бартолиновой железы – бартолинита. Среди специфических возбудителей выделяют гонококки, трихомонады и хламидии, а из неспецифических – условно-патогенные микроорганизмы, такие как стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы и анаэробные бактерии. Анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококки, пептострептококки и реже клостридии) выделяются из гнойного очага в большинстве случаев (80-90%).

Основные причины инфекции:

• Воспалительные процессы в близлежащих органах. Возбудители проникают в бартолиновую железу с поверхности вульвы или из соседних органов, таких как влагалище, уретра и прямая кишка, при несоблюдении гигиенических норм или наличии заболеваний (бактериальный вагиноз, вульвит, вагинит, цервицит, аднексит, уретрит, проктит, энтерит, энтеробиоз);
• Контактный путь передачи. Причиной развития абсцесса может быть пренебрежение правилами личной гигиены, незащищенные половые контакты, некачественно обработанные медицинские инструменты, грязные руки и использование общих полотенец;
• Ретенционные кисты. Рецидивирующие абсцессы часто развиваются на фоне ретенционных кист бартолиновой железы, которые являются благоприятной средой для размножения условно-патогенной флоры.

Однако развитие нагноения при воспалении или наличии кисты происходит не у всех пациенток. Склонность к абсцедированию обусловлена в основном снижением иммунитета. Это состояние часто вызвано эндокринными нарушениями (сахарный диабет, гипотиреоз), хроническими очагами инфекции (тонзиллит, синусит, кариес, бронхит, холецистит) и гельминтозами.

Значительную роль играют недостаточное потребление витаминов, переохлаждение, хроническая усталость, длительный стресс, злоупотребление алкоголем, а также терапия цитостатиками и кортикостероидами. К факторам, предрасполагающим к развитию абсцесса, можно отнести ношение тесной одежды, которая сдавливает область малого таза и промежности (брюки, белье), и самолечение бартолинита (например, с помощью горячих ванн).

Механизм развития

Входными воротами для инфекции чаще всего является выводной проток бартолиновой железы, при этом в паренхиму инфекция может проникать и гематогенным путем. Проникновение инфекционного агента вызывает воспалительную реакцию слизистой оболочки, проявляющуюся покраснением, выделением экссудата и нарушением микроциркуляции, что приводит к отеку и сужению просвета главного протока. В результате слущивания и повреждения верхнего слоя эпителия возможно образование закупорки устья протока и/или слипание его стенок.

Указанные изменения приводят к застою гнойного содержимого с последующим распространением воспалительного процесса на паренхиму железы, мягкие ткани половой губы и влагалища, а также окружающую влагалище клетчатку. Гнойное пропитывание железы и смежных тканей приводит к формированию абсцесса: первоначально лейкоцитарные ферменты разрушают ткани, образуя полость, заполненную гноем, а затем вокруг полости формируется оболочка из грануляционной ткани – демаркационный вал (пиогенная мембрана).

При хроническом течении абсцесс покрывается соединительной тканью. Капсула, окружающая гнойник, не препятствует интоксикации организма продуктами распада, но затрудняет проникновение антибактериальных препаратов из кровотока к очагу воспаления.

Классификация

Классификация гнойных поражений бартолиновой железы включает две основные формы: ложный абсцесс (также называемый псевдоабсцессом) и истинный абсцесс. Псевдоабсцесс способен существовать длительное время, не затрагивая ткань железы, либо трансформироваться в истинный абсцесс. Развитие заболевания определяется вирулентностью микроорганизмов и состоянием иммунной системы.

Ложный абсцесс, или эмпиема, характеризуется скоплением гноя в протоке бартолиновой железы, без вовлечения в воспаление самой железы. Воспаление ограничивается слизистой оболочкой протока. Главной причиной эмпиемы является активное размножение условно-патогенной анаэробной флоры в условиях застоя секрета, часто на фоне длительной ретенционной кисты. Ложный абсцесс встречается чаще, чем истинный. Истинный абсцесс возникает при инфицировании пиогенными кокками (гонококками, патогенными стафилококками и стрептококками). Происходит инфильтрация железы и окружающих тканей с последующим их гнойным расплавлением и формированием демаркационной зоны. При эндогенном заражении истинный абсцесс развивается и без предшествующей закупорки протока.

Симптомы абсцесса бартолиновой железы

Симптомы абсцесса большой железы преддверия включают объёмное, как правило, одностороннее образование размером до куриного яйца в средней и нижней трети половой губы. Гнойный процесс сопровождается увеличением и болезненностью лимфатических узлов в паху. При эмпиеме наблюдается округлая, эластичная припухлость, не связанная с окружающими тканями, на фоне отека и покраснения слизистой оболочки преддверия влагалища и половых губ. Она может частично или полностью перекрывать вход во влагалище.

При истинном абсцессе также выражен отёк на поражённой стороне. Образование малоподвижно, не имеет чётких границ и фиксировано к покрасневшей коже. Характерен интенсивный болевой синдром. Острая боль в половой губе, отдающая в бедро, нарушает сон, усиливается при движении, сидении, кашле, дефекации, и несколько утихает в положении лёжа на спине с разведенными ногами.

Истинный абсцесс характеризуется острым течением. Помимо боли, отмечаются лихорадка (часто с ознобом), потеря аппетита, учащённое сердцебиение, снижение артериального давления, слабость. При псевдоабсцессе общее состояние страдает меньше: возможна лишь субфебрильная температура и незначительное недомогание. В обоих случаях после вскрытия гнойника состояние значительно улучшается.

Хронический бартолинит проявляется периодическим созреванием и вскрытием псевдоабсцессов. В период ремиссии в толще половой губы пальпируется плотное, ограниченно подвижное образование, незначительно болезненное. Может ощущаться дискомфорт при половом возбуждении, во время и после полового акта. При обострении возникают все признаки острого абсцесса.

Осложнения

Осложнения самопроизвольного вскрытия абсцесса бартолиновой железы включают формирование свища с последующим рубцеванием и деформацией половой губы и стенок влагалища, а также прямой кишки, если произошёл прорыв гнойника в их просвет. В некоторых случаях образуются незаживающие ректовагинальные свищи, приводящие к попаданию каловых масс во влагалище.

Другим опасным исходом является прорыв гнойника в окружающие ткани с развитием флегмоны промежности или, при попадании инфекции в кровоток, сепсиса, вызывающего нарушения в работе жизненно важных органов.

Определение диагноза

Диагностика абсцесса бартолиновой железы является компетенцией врача-гинеколога, при участии врача-лаборанта.

Установление точного диагноза обычно не представляет сложностей и основывается на результатах ряда обследований:

• Гинекологический осмотр. Оценка состояния наружных половых органов, включающая пальпацию, позволяет выявить асимметрию вульвы, а также определить наличие болезненного, объемного образования с признаками воспалительной реакции: припухлостью, покраснением, локальным увеличением температуры, а также наличием флуктуации. Увеличенные и болезненные паховые лимфатические узлы также указывают на воспалительный характер образования;
• Лабораторное выявление возбудителя. Микробиологическое исследование отделяемого из протока необходимо для подбора наиболее подходящего антибактериального лечения. В результате анализа определяются условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие заболевание, а также их чувствительность к различным антибиотикам. ПЦР-диагностика проводится с целью выявления и эффективного лечения скрытых инфекций. Данный метод позволяет обнаружить трихомонады, хламидии и гонококки.

В качестве дополнительных исследований назначается общий анализ крови и бактериологический анализ мазка из влагалища. Дифференциальную диагностику бартолинового абсцесса проводят с фурункулом (или карбункулом) половой губы, туберкулезным натечным абсцессом, гнойной кистой гартнерова протока, злокачественными новообразованиями (такими как рак и саркома вульвы, а также рак бартолиновой железы). Для исключения злокачественных опухолей при повторных абсцессах у пациенток старше 40 лет проводится гистологическое исследование образца ткани, взятого из патологического образования. Для уточнения диагноза могут быть привлечены специалисты: онкогинеколог, фтизиогинеколог и патоморфолог.

Терапия абсцесса бартолиновой железы

Основным методом лечения абсцессов бартолиновой железы является хирургическое вмешательство. Выбор конкретной хирургической тактики зависит от стадии гнойного процесса (эмпиема или абсцесс), характера течения заболевания (первичное или рецидивирующее), опыта хирурга-гинеколога и предпочтений пациентки.

При абсцессе большой железы преддверия влагалища могут быть применены следующие методы:

• Широкое рассечение. Со стороны слизистой оболочки проводят разрез длиной 5-6 см, через который удаляют содержимое абсцесса, полость промывают антисептическим раствором, в разрез устанавливают дренажную трубку. Назначается ежедневная обработка полости солевыми растворами в течение недели. Данная процедура может быть выполнена как при истинном, так и при ложном абсцессе. После широкого вскрытия ложного абсцесса возможен рецидив;
• Рассечение с установкой катетера. Это относительно новый метод в российской гинекологии. Через небольшой разрез (3-5 мм) производится эвакуация гнойного содержимого и санация полости, после чего в отверстие устанавливается катетер – силиконовая трубка с баллончиком, который надувается, обеспечивая фиксацию и способствуя формированию канала для оттока жидкости. Катетер оставляют на 1,5-2 месяца. Данная операция назначается при однокамерном ложном абсцессе, вероятность повторного возникновения которого составляет около 10%;
• Марсупиализация. Через разрез в области слизистой оболочки вульвы и капсулы кисты проводят очистку и промывание полости абсцесса, после чего края капсулы подшиваются к слизистой половой губы для формирования полноценного протока. Марсупиализация применяется для лечения многокамерных или небольших ложных абсцессов, когда установка катетера технически невозможна. Вероятность рецидива составляет около 10%;
• Удаление бартолиновой железы (экстирпация). Через разрез со стороны слизистой оболочки влагалища полностью удаляют железу вместе с ее протоком, после чего ушивают образовавшуюся рану. В связи с риском значительной кровопотери может потребоваться переливание крови. Операция показана при рецидивирующих ложных абсцессах, когда другие методы лечения не дали желаемого результата. Полное удаление органа исключает возможность повторного развития заболевания.

Для предотвращения локальных и общих гнойных осложнений назначается системная антибактериальная терапия широкого спектра действия (с использованием ингибиторозащищенных пенициллинов, макролидов и нитроимидазолов), после определения возбудителя инфекции проводится специфическая антибактериальная терапия, направленная на конкретный микроорганизм. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение растворов электролитов).

Прогноз и профилактические меры

Прогноз в большинстве случаев благоприятный: при отсутствии серьезных осложнений адекватное лечение позволяет полностью вылечить абсцесс бартолиновой железы. При использовании нерадикальных хирургических методов у части пациенток возможны рецидивы заболевания. Профилактика заключается в своевременном лечении урогенитальных и кишечных инфекций, тщательной ежедневной гигиене промежности и ведении здорового образа жизни. В качестве вторичной профилактики рекомендуется радикальное лечение ретенционных кист бартолиновых желез.