Гепатит B

По расчетам ВОЗ от острой инфекции и её последствий в мире ежегодно погибает более 1 млн. человек. В последние годы заболеваемость вирусным гепатитом В возрастает во многих странах. Учитывая значительную частоту его перехода в хроническую форму с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы, заболевание гепатитом В представляет собой бомбу замедленного действия. Существующие методы лечения хронической инфекции мало эффективны и крайне дороги.

Гепатит В — острое или хроническое заболевание печени. Возбудитель, ДНК-содержащий вирус гепатита В — представитель рода Ortho-hepadna virus (семейство Hepadnaviridae). Основными антигенами являются поверхностный — HBsAg, коровый — HBcAg и антиген HBeAg. Вирус чрезвычайно устойчив в окружающей среде, высоко инфекционен — крайне малое количество вируса может вызвать инфекцию. В сыворотке крови вирус сохраняется при 30°С–32°С в течение 6 мес, при 20°С — 15 лет, после прогревания при 60°С — в течение часа; исчезает после 20–минутного кипячения. Заразиться может любой человек, в крови которого отсутствуют антитела к поверхностному антигену вируса (HBsAg), если вирус гепатита В, который находится в крови, поте, слезах, вагинальном секрете, спермальной жидкости попадает в кровь восприимчивого человека при переливании плазмы, крови, маникюре, татуировке, прокалывании мочки уха, при нарушении целостности кожных или слизистых покровов. Заражение может произойти при рождении, если в крови матери имеется вирус гепатита В. Подавляющее большинство (90%) новорождённых заражается при родах и лишь по 5% — при последующем тесном общении с матерью или внутриутробно. Это положение лежит в основе наиболее ранней вакцинации новорождённых детей. Вирус может передаваться половым путем, а также посредством предметов домашнего обихода (бритвы, зубные щетки, полотенца), проникая в организм человека через микротравмы на коже и слизистых оболочках.

Источник инфекции — больной с клинически выраженной или субклинической формой заболевания (больные острым и хроническим гепатитами, циррозом печени и так называемые «здоровые» вирусоносители). По оценкам специалистов, в мире насчитывается 300–350 млн. вирусоносителей, каждый из которых представляет реальную эпидемиологическую опасность.

Заболевание встречается только у человека. Клинические проявления гепатита В полиморфны. В инкубационном периоде острого гепатита В длительностью 60–180 дней вирус размножается в клетках печени. Заболевание начинается с появления слабости, быстрой утомляемости, снижения аппетита. Симптомы начального (преджелтушного) периода могут быть слабо выражены и остаются незамеченными. В таких случаях основным диагностическим критерием является появление темной мочи и обесцвеченного кала. Иногда симптомы начального периода бывают выраженными; отмечается тошнота, повторная рвота, головокружение, сонливость, отвращение к пище, боли в животе, субфебрильная температура тела. При осмотре наблюдается общая астения, увеличение, уплотнение и болезненность печени, тёмная моча, обесцвеченный кал. Начальный период составляет обычно 5–7 дней, может удлиняться до 2–3 недель или укорачиваться до нескольких часов.

Следующий период — желтушный (период разгара): появляется иктеричность склер, затем — кожных покровов. В течение 5–10 дней желтуха постепенно нарастает, усиливается интоксикация, увеличивается печень. Возможно увеличение селезёнки и появление на коже пятнисто-папулезных высыпаний, болей в суставах и мышцах. Общая продолжительность желтушного периода от 7 дней до 1,5–2 мес. С исчезновением желтухи состояние больного улучшается (постжелтушный восстановительный период реконвалесценции) — жалобы исчезают, размеры печени, а иногда и селезёнки, остаются увеличенными. В крови продолжает выявляться нарушение функциональных печёночных проб (диспротеинемия, остаточная гиперферментемия, осадочные пробы). В остром периоде заболевания возможно развитие лёгких, среднетяжёлых и злокачественных форм. Преобладают лёгкие, включая стёртые и субклинические формы гепатита В, с незначительно выраженными симптомами интоксикации и незначительным увеличением размеров печени; билирубин крови не превышает 85 мкмоль/л (при норме 20 мкмоль/л), протромбиновый индекс остается в пределах нормы, активность трансаминаз превышает нормальные величины в 5–10 раз. При среднетяжёлых формах все клинические симптомы (тошнота, рвота, яркая желтуха, увеличение печени и селезёнки) более выражены. В сыворотке крови уровень общего билирубина варьирует от 85 до 200 мкмоль/л, протромбиновый индекс снижен до 70–60%, активность трансаминаз превышает нормальные показатели в 10–15 раз.

Гепатит В. Тяжёлые формы болезни

Тяжёлые формы течения гепатита В с ещё более выраженной клинической симптоматикой и биохимическими сдвигами представляет реальную угрозу для жизни больного, особенно если возникает злокачественная, так называемая фульминантная форма, в основе которой лежит остро возникший массивный некроз печени. Злокачественные формы возникают почти исключительно при инфицировании во время массивных гемотрансфузий. У половины таких больных обнаруживается смешанная В и дельта-инфекция (коинфекция). Наиболее тяжёлым осложнением гепатита В является острая печёночная энцефалопатия, развивающаяся при массивном цитолизе гепатоцитов. Инфекция, вызванная вирусом гепатита В, может привести к развитию хронического гепатита или цирроза печени, к развитию гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у больных, инфицированных ещё в детском возрасте. На долю вирусного гепатита В приходится около 15% всех регистрируемых в Российской Федерации острых гепатитов и не менее 50% — хронических гепатитов.

Ежегодно в России от гепатокарциномы погибает около 6000 чел.; до 80% больных приходится на возраст 55–70 лет. Хирургическое лечение и химиотерапия в таких случаях малоэффективны. У детей до 3 лет формируется гепатобластома — агрессивная опухоль, спровоцированная вирусом гепатита В; Ежегодно в России регистрируется 200–300 случаев гепатобластомы. Больных хроническим гепатитом В и вирусоиосителей в России около 1 млн. чел. Они являются основным источником инфекции для 90% заболевших острым гепатитом. Лечение больных гепатитом В интерфероном и модифицированными нуклеозидами недоступно большинству больных из-за очень высокой цены препаратов.

Россия относится к регионам с относительно высоким уровнем распространённости гепатита В, причём наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости: от 22 на 100 тыс. населения в 1992 г. до 36 на 100 тыс. в 1998 г. Увеличивается число выявленных носителей вируса гепатита В: в 1997 г. было выявлено 123 978 носителей, в 1998 г. — 134591 (84,4 и 91,9 на 100 тыс. населения). Приблизительно 5–17% беременных женщин являются носителями вируса гепатита В.

Длительное, иногда пожизненное бессимптомное носительство вируса гепатита В и его основного маркера HBsAg характерно для инфекции. При длительном носительстве происходит включение ДНК вируса ВГ (интеграция) в геном гепатоцита. Более 2/3 бессимптомных носителей имеют хронический гепатит с малой (иногда с высокой) активностью, то есть носительство может обеспечить патологическое состояние. Интеграция ДНК вируса возможна и в другие клетки: макрофаги, бластные клетки костного мозга, клетки эпителия желчных протоков, поджелудочной железы и др. Вирус гепатита В может оказывать негативное влияние на течение ряда заболеваний.

За 6 последних лет, по данным Министерства здравоохранения РФ, заболеваемость гепатитом В выросла в 2,5 раза (учитываются только желтушные формы); в 2000 г. по сравнению с 1998 г. — на 15,6% и составила 42,5 на 100 тыс. населения. В эпидемический процесс интенсивно вовлекается молодое трудоспособное население: среди заболевших преобладают лица в возрасте от 15 до 30 лет (около 90%); заражение происходит в основном половым путем (43%) и при внутривенном введении наркотиков (30%). Наркомания — основная причина роста заболеваемости, что превращает проблему вирусного гепатита из медицинской в социальную. В 1994 г. в Москве с употреблением наркотиков было связано 16% случаев заражения вирусом гепатита В, в 1999 г. — 30,1%. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие наркотики, составляют 80% больных, умерших от гепатита В. Ежегодно в России 700 тыс. чел. погибает от цирроза печени, 300 тыс. человек — от первичного рака печени.

Гепатит В. Профилактика

В комплексе профилактических мероприятий, направленных на борьбу с гепатитом В, остаются значимыми соблюдение санитарно-гигиенических правил, тщательная стерилизация и применение одноразовых инструментов при медицинских манипуляциях, обследование доноров. Санитарно-гигиенические мероприятия обеспечивают прерывание естественных путей передачи вируса гепатита В через предметы личной гигиены. Соблюдение правил противоэпидемического режима предупреждает возможность профессионального заражения в лечебных учреждениях и лабораториях. Однако учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В, большое число источников инфекции, возможность передачи вируса гепатита В от матери ребёнку внутриутробно и во время родов — единственным надёжным методом профилактики гепатита В следует считать вакцинацию. Только прививка от гепатита В способна защитить новорождённых от инфекции; кроме того, использование вакцины против гепатита В позволяет предотвратить развитие гепатоцеллюлярной карциномы и снизить уровень носительства вируса в популяции.

За последнее десятилетие от гепатита В в мире привито более 100 млн. человек. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации иммунизацию против гепатита В новорождённых и/или подростков. В России вакцинация против гепатита В введена Приказом МЗ РФ №226 от 8.06.96. В 1999–2000 гг. было применено более 3 млн. доз вакцины.

Во многих регионах страны начата вакцинация школьников с целью снижения их заболеваемости. Для иммунизации используются только генно-инженерные вакцины, которые производятся по рекомбинантной технологии, путём включения субъединицы 5 гена вируса гепатита В, кодирующей HBsAg, в геном дрожжевых клеток. Синтезируемый дрожжами HBsAg подвергают очистке от дрожжевых белков. Вакцины содержат лишь вакцинный белок и отнесены к инактивированным, сорбированы на алюминия гидроксиде, в качестве консерванта использован мертиолят 1:20000. Хранятся при температуре 2–8°С.