Грипп — заболевание, известное с давних времён. в 412 г. сходную с гриппозной вспышку заболевания описал Гиппократ, а в XIV в. грипп получил название «инфлюэнца». В 1729 г. грипп был описан Жюсье (Jussieu). Известны эпидемии 1889 г. и пандемия 1918-1920 гг. («испанка»), унёсшая жизни более 20 млн. чел. В сравнительно недавнее время пандемии гриппа были зарегистрированы в 1957-1958 гг. («азиатский грипп»), 1969-1970 гг.; в эпидемический сезон 1991/1992 во Франции болело 2,5 млн. чел. Ежегодно гриппом заболевает до 10% населения земного шара, а во время пандемий это число возрастает в 4-6 раз.
Грипп является одной из самых опасных инфекционных болезней по тяжести течения и последствий перенесённого заболевания. Зимой 1989-1990 гг. от гриппа умерло 28 тыс. чел.; в большинстве случаев летальные исходы регистрируются среди людей в возрасте старше 65 лет.
Возбудитель, патогенез гриппа
Возбудитель гриппозных эпидемий, РНК-содержащий вирус гриппа (Myxovirus influnzae) человека, был открыт в 1933 г. в Англии в лаборатории Эндрюса. Вирус гриппа высокоустойчив к действию низких температур. При температуре от -25°C до -75°C вирус сохраняется несколько лет. Прогревание при температуре 50°C-60°C инактивирует вирус в течение нескольких минут; дезинфицирующие растворы убивают вирус моментально.
Существует три самостоятельных типа вируса гриппа A, B и C семейства ортомиксовирусов. В составе вируса гриппа имеются внутренние и поверхностные антигены. Тип вируса определяют его внутренние антигены, которые обладают слабой иммуногенностью. К поверхностным антигенам относятся гемаглютинин (H) и нейраминидаза (N), которые представляют собой гликопротеиды, входящие в наружный слой оболочки вируса. В соответствии с антигенной характеристикой вирус гриппа типа A разделяют на подтипы H1N1, H3N2 и др. Поверхностные антигены стимулируют иммунный ответ организма на перенесённую инфекцию. Антигенные свойства выражены в большей степени у гемагглютинина, нежели у нейраминидазы. Вирус типа A обладает наиболее выраженными вирулентными свойствами и склонен к эпидемическому распространению.
Гриппозная инфекция распространена повсеместно, вирус постоянно циркулирует среди населения. Борьба с гриппом затрудняется тем, что вирус гриппа обладает способностью видоизменяться. Замена одного из участков вирусного генома приводит к образованию новых подтипов вируса, что особенно характерно для вируса гриппа типа A. Антигенная изменчивость может проявляться в виде антигенного дрейфа, для которого характерны небольшие изменения антигенных свойств. Это происходит ежегодно или раз в несколько лет в результате мутаций в естественных условиях циркуляции вируса. Мутации возможны при сочетанной инфекции вирусами гриппа различного происхождения (например, вируса гриппа птиц и вируса гриппа человека) в организме животного, (к примеру, свиньи); при этом рекомбинантный вариант вируса может обладать патогенностью для человека. Непостоянство антигенной структуры вируса может быть связано с естественным отбором наиболее вирулентных и более приспособленных мутантов вируса.
Для вируса гриппа типа A характерен также антигенный шифт — появление «нового» вируса, что может обусловить развитие пандемии гриппа, так как иммунитет к такому вирусу в популяции отсутствует. В XX веке появились три новых по гемагглютинину и два новых по нейраминидазе вируса гриппа человека. Изменчивость вируса может привести к тому, что иммунитет окажется недостаточным для эффективной борьбы организма с обновлённым вирусом.
В связи с уникальной особенностью вируса гриппа изменять свою антигенную структуру, создана международная система наблюдения, изучающая изменения возбудителя гриппа в различных регионах мира и концентрирующая информацию в Женеве. На основании полученной информации производится оценка эпидемической ситуации и даются рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по включению актуальных новых штаммов вируса в состав вакцин, призванных обеспечить специфическую защиту населения к началу ожидаемой эпидемии.
Наблюдаются ежегодные подъёмы заболеваемости в холодное время года. Грипп — воздушно-капельная инфекция. Больной человек, основной источник заражения, распространяет вирус с мельчайшими капельками слизи при чихании и кашле. Вирус проникает в дыхательные пути здорового человека и размножается в эпителии верхних дыхательных путей (носоглотке, трахее, бронхах). Вирус повреждает слизистые оболочки верхних дыхательных путей и способствует размножению бактериальной флоры и развитию вторичной бактериальной инфекции. Вирус заносится в нервную и мышечную системы организма и в сердце через кровеносную систему.
Первые симптомы инфекции появляются внезапно, обычно спустя 48 часов после заражения, и выражаются в значительном повышении температуры тела (39°C—40°C) с выраженной интоксикацией: ознобом, сильной головной болью, болями в мышцах и суставах (миалгия, артралгия), в общем недомогании. Такая симптоматика продолжается обычно 3-5 дней. Возможно двухволновое течение заболевания с повторным резким повышением температуры после её снижения. Иногда (особенно у детей) наблюдается абдоминальный синдром: боли в животе, рвота, понос. Длительная лихорадка и её рецидивы характерны для осложнённого гриппа.
Самой тяжёлой формой гриппа является первичная вирусная пневмония, которая поражает людей независимо от возраста и состояния здоровья. После типичных проявлений гриппа быстро повышается температура, появляется кашель, одышка и цианоз. Развивается отёк лёгких с последующей сердечной недостаточностью и осложнениями со стороны почек и нервной системы. Применение антибиотиков бесполезно. Быстро наступает летальный исход. В ходе пандемии 1918-1919 гг., когда погибло 20 млн. человек, такая молниеносная форма гриппа чаще всего поражала молодых здоровых взрослых.
Наиболее частой причиной летального исхода у детей при тяжёлом гриппе является нейротоксикоз (энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами). При гриппе возможно развитие геморрагического синдрома с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, повышенной кровоточивостью; наиболее опасны проявления геморрагического отёка лёгких (геморрагическая пневмония). В неосложнённых случаях наступает полное выздоровление.
Грипп ослабляет организм, астенические состояния, возникающие в результате инфекции, могут сохраняться в течение нескольких дней и даже недель.
В любом возрасте и в здоровом организме могут развиться осложнения; наиболее часты они у лиц, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом. Течение гриппа утяжеляется при присоединении других, сопутствующих вирусов (аденовируса, респираторно-синцитиального, парамиксо- и энтеровируса), которые способствуют развитию смешанной инфекции. Особенно опасен грипп для лиц старше 65 лет. В этом возрасте часто возникает бактериальная инфекция, приводящая к развитию отита, синусита, бронхита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. Вовлечение в процесс центральной нервной системы (менингит, энцефалит), развитие миокардита или перикардита может явиться причиной летального исхода.
Наличие большого количества стёртых и бессимптомных форм болезни и короткий инкубационных период обусловливают бурный подъём заболеваемости. Противоэпидемические мероприятия (изоляция больного, санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия с использованием химиопрепаратов и иммуномодуляторов) не могут предотвратить повсеместного распространения гриппа. Лучшим из профилактических средств является вакцинация от гриппа.
Вакцинные препараты от гриппа
Гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вируса гриппа человека, ежегодно рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения для использования в предстоящий эпидемический гриппозный сезон на основании анализа эпидемической ситуации. Эти рекомендации разрабатываются на основе данных эпиднадзора за ситуацией с гриппом, осуществляемого через всемирную сеть, состоящую из 110 лабораторий в 83 странах мира. Высокий показатель точности прогноза и данные публикаций ВОЗ наглядно свидетельствуют о важности вклада всемирной программы ВОЗ по эпиднадзору за гриппом в обеспечение доступности эффективных гриппозных вакцин для борьбы с этим серьёзным инфекционным заболеванием.
Применённые в нужное время (предэпидемический сезон) вакцины защищают от заболевания около 80% здоровых детей и взрослых. У лиц пожилого возраста защита несколько ниже, но вакцинация существенно облегчает тяжесть клинического течения гриппа, снижает частоту осложнений и смертность. Ежегодная иммунизация против гриппа представляется той минимальной мерой, которую можно принять для защиты больных с повышенным риском заболевания от потенциально опасных гриппозных инфекций и является методом качественной клинической практики.
В настоящее время для профилактики гриппа применяют в основном инактивированные гриппозные вакцины — препараты, содержащие антигены вирусов гриппа актуальных штаммов, циркулирующих в настоящее время и вызывающих эпидемию. Они относятся к трём серотипам вируса гриппа: A/H1N1, A/H3N2 и B.
Вирус гриппа выращивают в куриных эмбрионах, инактивируют и тщательно очищают от белков и других балластных компонентов куриного эмбриона.
Используются 3 вида инактивированных гриппозных вакцин: цельновирионные, расщеплённые и субъединичные вакцины.
Цельновирионная вакцина содержит инактивированные высокоочищенные неразрушенные (цельные) вирионы вируса гриппа.
Расщеплённая вакцина содержит разрушенные инактивированные вирионы вируса гриппа — в её состав входят все вирионные белки вируса, не только поверхностные, но и внутренние антигены. За счёт высокой очистки в ней отсутствуют вирусные липиды и белки куриного эмбриона.
Субъединичная вакцина состоит лишь из двух поверхностных вирусов белков — гемагглютинина и нейраминидазы — которые наиболее важны для индукции иммунного ответа против гриппа. Остальные белки вириона и куриного эмбриона удаляются при очистке.
Из перечисленных вакцин цельновирионная вакцина несколько более реактогенна, особенно для маленьких детей; субъединичные вакцины менее реактогенны.
Сравнительные серологические исследования показывают, что имеющиеся цельновирионные вакцины, вакцины из разрушенных вирусов и субъединичные вакцины эффективны как средства рутинной профилактики в борьбе с заболеваемостью гриппом.