Термический ожог

Определение и причины термического ожога

Термический ожог происходит, когда ткани организма получают повреждения от соприкосновения с горячими предметами или веществами, такими как жидкость или пар с высокой температурой, открытое пламя или раскаленные поверхности. Это распространенная проблема по всему миру, и дети и взрослые получают ожоговые травмы каждый день.

Ожоги являются глобальной проблемой здравоохранения из-за их высокой распространенности и смертности. Во всем мире они занимают четвертое место среди наиболее распространенных видов травм. Примерно 40-50% пострадавших нуждаются в лечении в специализированном стационаре. В Российской Федерации ожоговые травмы составляют 2,4% всех травм. В 94,4% случаев термический агент является причиной ожогов. Дети в возрасте до 5 лет чаще всего получают ожоги.

Кожа - самый большой многофункциональный орган человека. Общая площадь кожного покрова составляет примерно 1,7-1,9 квадратных метра. У кожи есть различные функции, от защитных до энергосохраняющих и тактильных.

У детей кожа более нежная и тонкая по сравнению с взрослыми, она имеет развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, что делает ее более теплопроводной. Из-за этого детям непродолжительное воздействие физического агента, например горячей жидкости, может привести к образованию более глубокого ожога.

Различие в возрасте также является важным фактором. Дети, особенно до трех лет, более беспомощны во время травмы, что приводит к более длительному контакту с поражающим агентом. Наиболее типичная ситуация, в которой дети получают ожоги, - это опрокидывание емкостей с горячей жидкостью с плиты или со стола. У детей старше трех лет, помимо бытовых травм, ожоги могут быть вызваны игрой рядом с костром.

У взрослых ожоги, полученные дома от перевернутых горячих жидкостей, случаются реже, чем уличные травмы (например, разлив горючих веществ в пламя), травмы, связанные с ДТП (например, горение в автокатастрофе), или производственные травмы (в результате нарушений техники безопасности).

Если у вас появляются симптомы, схожие с описанными, рекомендуется проконсультироваться с врачом. Самолечение может быть опасным для вашего здоровья.

Особенности симптомов ожогов

При рассмотрении симптомов ожогов следует выделить две группы - общие и местные.

Местные изменения наблюдаются в зависимости от глубины ожога, времени с момента получения травмы и наличия вторичной инфекции.

Для каждой степени ожога характерны свои симптомы:

• При 1-й степени возникает покраснение кожи, которое называется гиперемией;
• 2-я степень характеризуется образованием маленьких пузырьков на поверхности кожи, известных как эпидермальные пузыри или везикулы;
• 3-я степень приводит к появлению больших пузырей, называемых буллами, которые могут сливаться вместе. Если пузыри лопаются, обнажается красная раневая поверхность. В случае ожога 3-й степени повреждаются глубокие слои кожи, что сопровождается выделением серозной жидкости, образованием некротических участков и язв после заживления;
• Ожоги также сопровождаются общими симптомами, такими как ожоговая болезнь. Она характеризуется нарушениями в работе различных органов и систем организма, нарушением белкового и водно-солевого обмена, накоплением токсинов и ослаблением иммунной системы организма. Этот симптомокомплекс наблюдается при поражении более 10-15% поверхности тела. У детей ожоговая болезнь развивается уже при повреждении 5% тела из-за отсутствия достаточно развитых защитных, компенсаторных и регуляторных механизмов.

Ожоговая болезнь представляет собой сложное состояние, связанное с значительной потерей кожного покрова и способно привести к необратимым патологическим процессам. Современная классификация ожоговой болезни включает следующие стадии:

• Ожоговый шок. Симптомы этой стадии включают бледность кожи с мраморным оттенком, пониженную температуру тела (гипотермию), нарушение дыхательной и сердечно-сосудистой систем, снижение объема мочи, возможное возбуждение психики и изменения в показателях крови;
• Ожоговая токсемия. В этой стадии наблюдается повышение температуры тела (лихорадка), бледность кожи, учащение сердечного ритма (тахикардия), возможное отек головного мозга из-за сниженного тонуса сосудов головного мозга, возможное развитие воспаления сердечной мышцы (миокардита) и почечной недостаточности;
• Ожоговая септикотоксемия. Эта стадия не имеет четкой клиники, и она развивается к 9-10-му дню после получения ожога. Она характеризуется присоединением различных инфекционных осложнений;
• Восстановление и реабилитация. Тяжесть течения ожоговой болезни зависит от таких факторов, как площадь и глубина ожога, возраст пострадавшего, время начала лечения, наличие дыхательных ожогов (поражение дыхательных путей от пара или дыма) и наличие сопутствующих патологий (заболевания опорно-двигательной системы, нервной системы и почечной недостаточности).

Развитие ожога при воздействии высокой температуры

При контакте с горячей жидкостью возникает перегрев тканей организма. Чем сильнее перегрев, тем быстрее нарушаются функции клеток и / или они погибают (некроз). Если температура воздействующего агента выше 43°C, начинается коагуляция белка в тканях, распад красных кровяных клеток (эритроцитов) и значительное нарушение гомеостаза. Если температура воздействующего агента превышает 50-52°C, то последствия для тканей станут необратимыми.

При физическом воздействии на кожу формируются три зоны повреждения.

• Центральная зона (зона коагуляции) – это область непосредственного контакта. В этой зоне все клетки погибают (некроз). Они либо отслаиваются, образуя пузырьковую крышку эпидермиса, либо образуют струпу;
• Средняя зона (зона паранекроза) – это область вокруг центральной зоны. В этой зоне стенки сосудов частично повреждаются, что приводит к выходу плазмы. Везикулы содержат плазму, которая является благоприятной средой для различных бактерий;
• Периферическая зона – зона гиперемии. В этой зоне происходит расширение капилляров. Повреждение тканей здесь минимально, поэтому такие изменения обратимы.

Глубина повреждения зависит от нескольких факторов:

1. Характеристики воздействующего термического агента (например, уровень температуры);
2. Защитные свойства одежды;

1. Продолжительность контакта с термическим агентом. У детей особенно высокая теплоемкость и теплопроводность кожи, поэтому при длительном воздействии повреждения тканей происходят быстро и становятся более обширными и глубокими;
2. 4. Сопутствующие заболевания:

• Различные аллергические и бактериальные поражения кожи (например, у пациента с выраженным атопическим дерматитом ожог будет более глубоким);
• Заболевания нервной системы, такие как повышенный порог боли или нарушение психомоторной функции, когда человек, независимо от возраста, не может просить о помощи.

Классификация и стадии развития термического ожога

В зависимости от воздействующего агента различают следующие виды ожогов:

• Термические (горячая жидкость и т.д.);
• Химические (расщепляющие либо кислоты, либо щелочи);
• Солнечные;
• Электрические.

Степени возникновения термических ожогов определяются в соответствии с международной классификацией болезней МКБ-10. Эта классификация включает три различные степени глубины поражения, включая термические ожоги.

I степень - это поверхностный ожог, который воздействует только на эпидермис - верхний слой кожи. При таком типе ожога появляются красные пятна на коже в месте контакта с источником тепла. Боль в данном случае умеренная, а симптомы обычно исчезают через несколько дней без медицинского вмешательства. Образование рубцов при поверхностных ожогах не наблюдается.

II степень - это поверхностный ожог с повреждением эпидермиса и верхних слоев дермы. В этом случае поражаются более глубокие слои кожи. Характерными признаками такого ожога являются появление пузырей на коже, наполненных серозной жидкостью, сильные болевые ощущения и отек периферических тканей. Лечение обычно занимает от 10 до 14 дней. В некоторых случаях может понадобиться проведение аутодермопластики для улучшения процесса заживления. Около 40% пациентов имеют риск развития рубцов (нормотрофических, атрофических, гипертрофических или келоидных).

• Нормотрофические рубцы представляют собой наилучший сценарий для заживления. Они имеют разнообразный оттенок от натурального цвета к бледно-розовому и не выступают над уровнем кожи. Эти типы рубцов успешно лечатся консервативными методами.
• Атрофические рубцы образуются, когда в коже происходит недостаточное производство коллагена, и они выглядят «ослабленными». Оттенок атрофических рубцов может варьироваться от натурального до синеватого, и они обычно находятся ниже уровня кожи. В прогнозе для консервативного лечения результаты не всегда благоприятные.
• Гипертрофические рубцы возникают из-за избыточного образования коллагена. Эти рубцы плотные и часто вызывают зуд и дискомфорт. Они поднимаются над уровнем кожи, но остаются в пределах первоначального повреждения. Гипертрофические рубцы могут регрессировать со временем. Оттенок гипертрофических рубцов меняется от красного до багрового. Лечение включает консервативные и хирургические методы.
• Келоидные рубцы формируются из-за избыточного коллагена и роста незрелой соединительной ткани. Они выделяются над уровнем кожи и распространяются за пределы первоначального повреждения кожи. Келоидные рубцы обычно характеризуются быстрым ростом, зудом и болевыми ощущениями. Их форма неровная, с зазубренными краями. Прогноз лечения, включая как консервативные, так и хирургические методы, обычно неблагоприятный.

III степень - это глубокий ожог, который поражает все слои кожи, включая подкожную жировую клетчатку. Развитие заживления при таких ожогах практически невозможно. Часто требуется проведение аутодермопластики, а после операции есть высокий риск формирования рубцовых деформаций.

Осложнения после термического ожога

Опасное состояние организма после ожоговой травмы может привести к трем типам осложнений: первичным, вторичным и поздним.

К первичным осложнениям относятся повреждения мягких тканей, образование кровоподтёков и ушибы, возникающие в результате падения во время получения ожоговой травмы.

К вторичным осложнениям относятся влияние бактериальной инфекции на ожоговую рану и жизненные органы организма:

• Формируются воспалительные процессы, а также флегмоны и абсцессы, поражающие лимфатические сосуды и кости мозга;
• Внутренние органы, такие как печень, ухо, лёгкие, почки и желудок, тоже оказываются под угрозой инфекции.

Следует помнить, что ожоговая травма затрагивает не только кожу, но и внутренние органы, так как микроорганизмы, включая бактерии и вирусы, распространяются через кровь и лимфу.

К поздним осложнениям относятся:

• Образование рубцовых деформаций и контрактур кожи, дерматиты, выпадение волос, нервные повреждения, трофические язвы, а также хронические заболевания почек и печени. Также стоит отметить нарушения в психологическом состоянии пострадавших.

Чаще всего, после получения ожогов II и III степеней, включая проведение аутодермопластики, наблюдается образование гипертрофических и/или келоидных рубцов. В результате возникает необходимость проведения реконструктивно-пластических операций, однако риск повторного образования рубцов после таких операций остаётся.

Диагностика ожога - как определить его глубину

В настоящее время для определения площади ожога используются два широко распространенных метода - "правило девяток" и "правило ладони".

"Правило девяток" основывается на том, что каждая отдельная часть тела составляет 9% от общей площади поверхности тела. Этот метод подходит для обширных ожогов и включает следующие значения:

• Голова-шея - 9%;- верхняя конечность - 9%;
• Нижняя конечность - 18%;
• Передняя и задняя поверхности туловища - по 18%;
• Промежность и половые органы - 1%.

Учтите, что для детей и взрослых необходима коррекция из-за различий в пропорциях тела.

Для детей младше 5 лет применяется "правило ладони", в котором площадь ожога составляет примерно 1% общей площади кожного покрова ладони. Этот метод используется при ожогах различных частей тела.

Определение глубины ожога позволяет принять решение о тактике лечения в кратчайшие сроки. Однако, даже для специалиста определить глубину ожога при первичном осмотре пациента может быть непростой задачей. Обычно глубина ожога проявляется к концу третьих суток. В первые часы после получения травмы часто сложно отличить глубокий ожог от пограничного. В большинстве случаев диагноз ставят с помощью визуального осмотра.

Для определения глубины ожога также используется лазерный диагностический анализатор периферического кровотока и лимфотока, который является инновационным методом диагностики. С его помощью можно:

• Оценить периферический кровоток;
• Оценить сатурацию крови и объем эритроцитов в системе микроциркуляции;
• Провести флуоресцентную диагностику состояния коферментов в ткани.

Прибор позволяет определить скорость и качественные показатели кровотока. Если сигнал не обнаружен, можно сделать вывод о глубоком ожоге, требующем хирургического вмешательства. Сохранение показателей кровотока на определенных уровнях свидетельствует о поверхностном или пограничном ожоге, для которого достаточно консервативного лечения.

Термический ожог - методы лечения

В настоящее время медицинская помощь при ожоговых травмах основана на приказе Минздрава от 1991 года № 54 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов".

Первая помощь при термических ожогах

Пациентам с ожогами следует оказывать первую помощь незамедлительно на месте происшествия.

• Сначала необходимо прекратить действие термического агента, например, погасить пламя на одежде;
• Затем нужно удалить пострадавшего из зоны высокой температуры и снять одежду, если она не припаяна к ране. Если одежда прилипла, следует аккуратно обрезать ее вокруг раны;
• В течение первых 10-15 минут после получения травмы нужно охладить обожженную поверхность. При ожогах 1 и 2 степени рекомендуется использовать холодную проточную воду в течение указанного периода времени. При ожоге 3 степени следует применить холодную влажную стерильную повязку или чистую ткань. Это позволяет значительно снизить действие термического агента и его проникновение в глубинные слои тканей, а также уменьшить отек и облегчить боль. Все эти факторы благоприятно влияют на заживление раны;
• Перед прибытием скорой медицинской помощи или обращением к врачу рекомендуется наложить стерильные марлевые салфетки или чистые простыни для временной перевязки.

Правила поведения при ожогах

При возникновении ожогов следует соблюдать определенные правила:

• Необходимо воздержаться от любых манипуляций на поврежденной области.
• Не стоит прокалывать или пытаться удалить образовавшиеся пузыри.
• Не рекомендуется использовать лед для охлаждения ожоговой зоны, так как это может привести к обморожению и дополнительной травме.
• Предметы, прилипшие к ране, не следует отделять.
• Не следует отрывать прилипшую ткань, так как это только усугубляет травму для пострадавшего и причиняет дополнительную боль.

На этапе предоставления первой помощи до приезда скорой помощи не рекомендуется использование различных препаратов в виде присыпок, мазей и спреев, так как это может затруднить определение глубины поражения и процесс ухода за раной.

Лечение ожогов народными средствами

Методы народной медицины, такие как зубная паста, подсолнечное масло, разбавленная борная кислота, моча и т. д., не рекомендуется использовать при лечении ожогов.

Важно помнить, что только врачи-специалисты (хирурги, комбустиологи, травматологи) могут оказывать квалифицированную медицинскую помощь. Самостоятельная диагностика и самолечение могут быть опасны для здоровья.

Когда необходимо вызывать скорую помощь при ожогах

Скорую медицинскую помощь следует вызывать в следующих случаях:

• При глубоких ожогах или ожогах, размер которых превышает ладонь пострадавшего;
• Если кожа в области ожога обуглилась или побелела;
• При наличии волдырей;
• В случае других травм;
• Если пострадавший находится в состоянии шока, проявляющемся дрожью, обильным потоотделением, липкой кожей, учащенным дыханием, слабостью или головокружением;
• Если пострадавшая является беременной;
• Если возраст пострадавшего составляет менее 5 лет или более 60 лет;
• Если известно, что у человека имеются сердечно-сосудистые, респираторные, печеночные или диабетические заболевания, а также иммунодефицитные состояния, например, ВИЧ, СПИД или в связи с проводимой химиотерапией при раке;
• Если пострадавший вдыхал дым, что сопровождается кашлем, болью в горле, затрудненным дыханием и видимыми ожогами на лице.

Амбулаторное лечение ожогов

Частота посещений врача зависит от степени тяжести ожога. В случае легких ожогов первое посещение назначается через сутки после получения травмы, затем врача следует посещать примерно один раз в неделю. На консультации врач обрабатывает рану, определяет глубину ожога и необходимость кожной пластики.

При наличии инфекции, посещение врача следует осуществить как можно скорее. Заражение раны сопровождается покраснением соседних участков кожи, усиленным гноевым выделением, а также появлением черных или красных пятен в области ожога.

Важно поддерживать чистоту поверхности раны при амбулаторном лечении. Врач может назначить мази, которые наносятся на рану и затем закрываются сухой марлевой повязкой. Повязку следует менять ежедневно.

Лечение ожогов в медицинском учреждении

Лечение пациентов с ожоговыми повреждениями в настоящее время является одним из самых дорогостоящих. Методы лечения ожогов стали существенно отличаться от устаревших норм, принятых 10-15 лет назад, благодаря новым достижениям в изучении данного заболевания. Успехи в активной хирургической тактике позволили значительно повысить эффективность лечения пациентов с ожогами. Основой успешного лечения является оперативное удаление некротической ткани и затем пересадка здоровой кожи для восстановления целостности кожного покрова.

Процедура удаления некротических тканей, известная как некрэктомия, выполняется с помощью специальных инструментов, таких как скальпель или гидрохирургический скальпель. Это необходимо для подготовки раны к проведению пересадки. В случае небольшой раны может быть выполнена аутодермопластика, при которой используются кожные ткани самого пациента. При обширных повреждениях применяется аутодермопластика с использованием отдельных участков здоровой кожи пациента. Забор такого участка кожи выполняется под общей анестезией с использованием специального инструмента - дерматома. Толщина такого участка обычно составляет 0,3-0,4 мм. Затем этот участок кожи укладывается на раневую поверхность и закрепляется швами или скобами.

Современные инновационные методы диагностики и лечения ожоговых повреждений включают определение глубины ожога, активную хирургическую обработку ран и лечение ран с использованием негативного давления. Одним из наиболее эффективных методов лечения ожоговых ран считается гидрохирургическая система, которая позволяет очищать раны без использования инструментов путем применения специального раствора, который вытекает с высокой скоростью. Струя этого раствора очищает и обрабатывает раны, а также помогает иссекать некротическую ткань. Гидрохирургическая система способна эффективно обрабатывать даже сложные раны, формируя нужную конфигурацию краев.

В настоящее время активно применяется вакуум-терапия, которая заключается в создании контролируемого субатмосферного давления, то есть вакуума, непосредственно в ране. Этот метод выполняется с помощью специальной повязки, которая изолирует раневую поверхность от окружающей среды. Вакуум-терапия имеет научное обоснование и признание в медицинской сфере как эффективный метод лечения различных видов ран.

При лечении детей с ожоговыми повреждениями важно учитывать психологическое состояние ребенка и его родителей, в особенности матери. Одной из задач матери на этапах лечения и реабилитации является минимизация физических и психологических последствий для ребенка. Длительная госпитализация (примерно 2-3 месяца или дольше) требуется для лечения глубоких и/или обширных ожогов. Затем начинается период реабилитации, который может продолжаться многие годы. Восстановление не только требует временных усилий, но и финансовых затрат, что негативно сказывается на психологическом состоянии матери.

Чем дольше матерь будет испытывать физическое и эмоциональное истощение, тем хуже будет прогноз долгосрочной адаптации ребенка. Чтобы снизить хронический стресс и помочь развитию адаптационных способностей у матерей, рекомендуется проведение индивидуальной или групповой психотерапии. Семейная терапия также должна быть включена в программу реабилитационного лечения детей, пострадавших от ожогов.

Прогноз и профилактика ожогов

Прогноз зависит от различных факторов, таких как глубина и площадь ожогов, общее состояние организма, наличие других травм и заболеваний. При поверхностных ожогах прогноз обычно благоприятный. Однако при пограничных и глубоких ожогах пострадавшим требуется длительная реабилитация, и не всегда прогноз является благоприятным, несмотря на все усилия. К сожалению, смертность от ожоговой травмы до сих пор не сокращается. Летальный исход возможен при обширных поражениях, термоингаляционной травме и полиорганной дисфункции.

Профилактика ожогов является важной задачей, особенно в детском возрасте, так как большинство травм, включая ожоги, происходят дома. Большинство случаев получения ожоговых травм детьми связаны с небрежностью и невнимательностью взрослых. Поэтому рекомендуется максимально обезопасить дом для детей старше года. Ниже приведены некоторые рекомендации:

• Держите спички и другие источники огня, такие как свечи и фонари, вне досягаемости детей;
• Не позволяйте маленьким детям приближаться к плитам, когда готовите пищу;
• Запретите детям играть с мелкой бытовой техникой, такой как щипцы для волос, фены, тостеры и грелки;
• Держите электрические провода вне досягаемости детей;
• Закройте розетки, чтобы дети не могли в них что-то вставлять;
• Не ставьте чашки с горячими и тёплыми жидкостями близко к краю стола, так как даже тёплый чай может вызвать ожог у маленького ребёнка;
• Запретите маленьким детям пользоваться газовыми и электроплитами, обогревателями и кипятильниками;
• Предпочтительно не использовать обогреватели с открытой спиралью.

Взрослые также должны соблюдать правила безопасности на производстве, чтобы избежать ожоговых травм. Важно отметить, что некоторая часть ожоговых травм у взрослых происходит из-за алкогольного или наркотического опьянения.