Уроки дифтерии

Однако в конце XX века дифтерия напомнила о себе тяжелой эпидемией на постсоветском пространстве. Прекратить эпидемическое распространение дифтерии второй раз удалось благодаря масштабным мерам по иммунизации населения, включая взрослых. В 1993 г. было принято решение о начале массовой иммунизации взрослого населения против дифтерии. Общий объём прививки от дифтерии для этого контингента достигнут в России к 1999 г. – 95% в Москве к 2003 г. – 98,6%. Были приняты меры к преодолению несвоевременной вакцинации детей раннего возраста – охват законченной вакцинацией детей в возрасте 1 года увеличен в России с 68,7% в 1990 г. до 95,1% в 1996 г. В Москве аналогичный результат был достигнут позже – с 48,3% в 1990 г. до 78% в 1996 г. и 95,2% в 2001 г. Завершающую роль в достижении спорадической заболеваемости сыграла повторная плановая ревакцинация взрослого населения в 2001–2003 гг. По сравнению с пиком эпидемии (1994 г.) к 2005 г. произошло снижение заболеваемости в России в 107,2 раза, в Москве в 521,1 раза. Однако в последние годы, уже при эпидемическом благополучии по дифтерии, в СМИ возобновилась кампания по запугиванию неискушенной части населения последствиями вакцинации. Руководители СМИ и журналисты не должны забывать о здравом смысле и своей моральной ответственности за обман населения в вопросах профилактики инфекционных болезней.

Предшествующий началу массовых прививок эпидемический подъем дифтерии 1954–1955 гг. оказался последним подъемом допрививочного этапа. Среди заболевших преобладали дети, в Москве – 73,0%, коэффициент тяжести составил у них 15,0%. Взрослых вместе с подростками было всего 27,0%, коэф. тяжести – 3,0%. Этот подъем отличался от предыдущих меньшим уровнем «пиковой» заболеваемости с показателями в России и Москве 80,5–93,0 и 161–164 на 100 тыс. населения соответственно. Тогда как в 1930–1940 гг. максимальные показатели в России составляли 132,0–147,0 и 162,2, в Москве – 536, 419 и 293 на 100 тыс. населения [9]. Летальность при токсических формах дифтерии в 1930–1940-е гг. достигала у детей 70,0% из-за высокой доли токсической дифтерии III степени тяжести (ТД III) и гипертоксической (ГД). Вместе с тем в 1950-е годы ещё до начала массовой иммунизации летальность при токсической дифтерии у детей снизилась с 70% до 15,0–10,0% [10]. Хотя по-прежнему преобладал возбудитель биовара gravis высокой степени токсинообразования который превалировал ещё в 1930-е годы во всех странах мира [11]. Можно предположить, что произошло снижение его колонизационной активности.

На фоне иммунизации в Москве заболеваемость снижалась быстрее, чем в России. Показатель ниже 1,0 (0,9) на 100 тыс. населения был достигнут в 1964 г., в России – в 1968. Он быстрее снижался у взрослых, чем у детей – 0,07 против 4,1 в 1964 г. В 1970 г. общий показатель достиг 0,01, у детей – 0,03, регистрация дифтерии у взрослых прекратилась:

Массовая иммунизация детей в те годы оказалась достаточной для резкого снижения, и даже прекращения заболеваний дифтерией на многие годы в ряде территорий России и СССР. Эпидемическое благополучие без иммунизации взрослых на тот момент было закономерно и обусловлено их естественной защищенностью, которая поддерживалась в условиях предшествующей высокой заболеваемости.

Особенности первого периода спорадической заболеваемости в Москве: 1) очень низкий уровень заболеваемости – 0,03–0,1 на 100 тыс. населения на протяжении 15 лет, начиная с 1965 г.; 2) регистрация заболеваний исключительно среди детей; как и в России – уменьшение удельного веса детей первых 5 лет и прекращение заболеваний у детей до года; снижение удельного веса дифтерии дыхательных путей, носа и кожи, отсутствие гипертоксической дифтерии и редких локализаций [2, 7]; 3) существенные различия в структуре заболеваний у непривитых и привитых детей на фоне применения отечественных высокоиммуногенных препаратов (АКДС и АДС): у привитых регистрировалась почти исключительно локализованная дифтерия ротоглотки со склонностью к самопроизвольному выздоровлению без осложнений, у непривитых — разнообразные формы по локализации и тяжести, высокая летальность [3, 8]; 4) многократное снижение бактерионосительства возбудителя дифтерии не сопровождалось его полным прекращением; было доказано, что при циркуляции возбудителя дифтерии в иммунных коллективах не происходит утраты его способности к токсинообразованию, а также не изменяется степень токсинообразования [3]; 5) по мере снижения заболеваемости в СМИ появлялись и увеличивались публикации о вреде профилактических прививок.

С конца 1970-х годов (1977–1978 гг.) в России и Москве показатели заболеваемости стали увеличиваться, среди заболевших впервые отмечено преобладание взрослых (75,0–85,0%). Закончился первый период спорадической заболеваемости. Причина – формирование неиммунного контингента среди взрослых [9]. Изучение АТ-иммунитета взрослых на территориях России в 1983–1984 гг. показало отсутствие иммунной защиты у 30,0–50,0% обследованных, в Москве – у 73,0% [6]. Кроме того, отмечено снижение уровня защищенности среди детей. В России доля неиммунных к 14 годам в 1984 г. составляла 4,0–8,0%. По данным Московской Горсэс охват прививками детей до 14 лет длительно поддерживался на уровне 98,0–97,5% – до 1976 г. Среди непривитых (2,0–2,5%) постоянные медотводы составляли в том числе 0,5%. Постоянные медотводы к началу 1980-х годов увеличились до 3,0–3,5%, временные – до 2,5%, отказы – до 1,0%. В целом в 1980 г. удельный вес непривитых детей составлял 6,8%. Целенаправленная работа детского здравоохранения Москвы позволила уменьшить долю непривитых в 1988 году до 3,2%, по причине отказов – до 0,3%. В последующие годы ажиотажная кампания против прививок в СМИ, в том числе на ТВ, способствовала увеличению отказов в 6 раз – до 1,8% (рис. 1).

Первый эпидемический подъем в России в условиях постпрививочного этапа дифтерийной инфекции длился 13 лет (1977–1989 гг.), пик заболеваемости (0,93 на 100 тыс. населения) пришелся на 1984 год. Этот подъем характеризовался преимущественным заболеванием взрослых и увеличением циркуляции возбудителя биовара mitis. Вместе с тем с 1979 по 1983 гг. наиболее интенсивное увеличение заболеваемости среди детей происходило в возрастной группе от 0 до 5 лет – с 0,012 до 0,6 на 100 тыс. детей этой возрастной группы. С 1980 г. возобновилась регистрация заболеваний у детей первого года жизни, среди которых 90,0% заболевших не были привиты, остальные – в стадии вакцинации [3]. Источником инфекции у детей первого года жизни были взрослые члены семьи. Интенсивность эпидпроцесса среди детей 5–9 и 10–14 лет увеличилась в 1982–1983 гг., в основном в связи с регистрацией групповых заболеваний в детских учреждениях.

В Москве подъем дифтерии в 1980-е годы наблюдался с 1980 по 1988 гг. с максимальными показателями в 1981 и 1985 гг. – 1,5 и 1,2 на 100 тыс. населения. Всего было зарегистрировано 700 больных: 607 взрослых (86,7%) и 93 ребенка (13,3%). Умерло 10 взрослых. Возбудитель биовара mitis с 1980 по 1986 гг. составил 96,0–77,0% всех штаммов. В 1987–1988 гг. его доля снизилась до 60,0-49,0%. Превалировавший в 1980-е годы биовар mitis отличался средней степенью токсинообразования. Циркуляция высокотоксигенного биовара gravis (2 серотип) полностью прекратилась. В конце 1980-х начале 1990-х гг. появился и стал распространяться другой, новый биовар gravis. Проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий против дифтерии в 1980-е годы без массовой иммунизации взрослого населения не смогло предотвратить развитие очередного, более тяжелого и длительного эпидемического подъема, который отличался интенсивным ростом заболеваемости и смертности не только у взрослых, но и у детей (рис. 2) [4]. В Москве с 1989 по 2004 гг. было зарегистрировано 12764 больных дифтерией: 9609 взрослых (75,3%) и 3155 детей (24,7%). Умерло 478 больных, 414 взрослых (86,6%) и 64 ребенка (13,4%). Летальность среди взрослых составила 4,97%, у детей – 2,02%. В группе риска по летальности она составила у взрослых – 20,4%, у детей – 20,8%.

В прежние годы для оценки тяжести заболеваний дифтерией использовали коэф тяжести – удельный вес тяжелых форм. Такой показатель не отражал величину реальной угрозы для жизни. В 1990-е годы нами был предложен дополнительный критерий – группа риска по летальности. Увеличение смертности при дифтерии в пик эпидемии в 1994 г. в Москве в 45 раз (1,67 на 100 тыс. населения), по России в 25 раз (0,75) по сравнению со средними показателями 1980-х годов произошло в связи со значительным ростом заболеваний группы риска по летальности. К ним относятся токсическая дифтерия II и III степени тяжести, гипертоксическая, токсическая с поздним поступлением – в периоде осложнений, круп и тяжелые комбинированные формы (табл. 1, 2, рис. 3).

За весь период эпиднеблагополучия дифтерия была сопряжена с риском для жизни у каждого пятого заболевшего взрослого и каждого десятого ребенка.

Несмотря на то что, максимальные показатели заболеваемости в эпидемию 1990-х годов в России и Москве были в 3,5 раза меньше, чем в последний эпидемический подъем допрививочного этапа (1954–1965 гг.) – 26,8 и 46,9 против 93,0 и 164,0, эпидемия 1990-х гг была значительно тяжелее. Коэф. тяжести в 1990-е годы у взрослых в Москве – 30,7%, значительно превысил этот показатель 1950-х гг. (3,0%). Причем более чем 2/3 тяжелых больных в 1990-е годы относились к группе риска по летальности. Летальность в группе риска в 1994 г. – 21,3%, тогда как в целом среди взрослых – 4,1%. Среди больных дифтерией детей коэф. тяжести в 1955 и 1994 гг. в Москве был практически одинаков – 15,0 и 14,3%. Это кажется странным, если принять во внимание, что в 1950-е годы детей ещё не прививали против дифтерии, тогда как в 1994 г. привитые составили 80,4% заболевших детей. Привитые дети болели легко, коэф. тяжести у них не превысил 2,3% (субтоксическая и токсическая I), а заболевания из группы риска по летальности не наблюдались. Зато непривитые дети (19,6%) сполна реализовали тяжелые формы дифтерии. Группа риска по летальности составила среди них в 1994 г. 60,2%. Летальность среди непривитых детей – 9,45%, в группе риска – 15,7%, тогда как в целом у детей – 1,85%. Причина более тяжелого течения дифтерии у непривитых детей в 1990-е годы в том, что они оказались более беззащитными перед дифтерией по сравнению с детьми допрививочного периода, так как выросли в условиях, исключавших естественную иммунизацию.

Таблица 1. Группа риска по летальности у больных дифтерией с 1989 по 2009 гг. (Москва)

Помимо ухудшения социально-бытовых условий, увеличения миграции, приведших к росту социальной группы риска, в 1990-е годы важным фактором тяжести явилась смена биотипов возбудителя дифтерии, особенно демонстративно проявившаяся в Москве и Центральном ФО (рис. 4). Биовар mitis был вытеснен новым, высокотоксигенным вариантом gravis (C. diphtheriae gravis риботип Sankt-Peterburg/Rossija). Кратковременная циркуляция биовара mitis, его быстрое вытеснение следующим возбудителем gravis, который устойчиво преобладает до настоящего времени, свидетельствуют о высокой колонизационной активности последнего. Появление этого возбудителя уже в самом начале эпидемии в Москве (1989–1990 гг.) проявилось высокой летальностью в группе риска у взрослых и непривитых детей до 42,8 и 31,5%. Стали наблюдаться больные, для лечения которых ранее применявшиеся дозы сыворотки не обеспечивали необходимой детоксикации. Были приняты меры к уменьшению тяжелых последствий надвигающейся эпидемии. Прежде всего – масштабные мероприятия по иммунизации всего населения столичного мегаполиса с учетом многочисленных ведомств, постоянного притока мигрантов, бомжей, увеличения неработающего населения трудоспособного возраста и работающих в частном секторе. Массовая иммунизация потребовала многолетних усилий ЛПУ города и ведомств, совместной работы Департамента здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора, постоянной координирующей и финансовой помощи Правительства Москвы. Необходимый охват прививками в декретированные сроки детей и подростков был достигнут благодаря напряженной работе педиатров ЛПУ, Городского консультативного центра по специфической иммунопрофилактике и сети его филиалов в административных округах. Для иммунизации детей и взрослых в ЛПУ города применялись исключительно отечественные препараты с финансированием из средств федерального бюджета.

На базе ИКБ № 1 был организован Городской учебно-методический центр, где были разработаны и внедрены критерии ранней клинической диагностики и методы эффективной терапии наиболее тяжелых форм дифтерии. Для наглядности приведены фотографии пациентки на третий день заболевания (рис. 5). Проведено многолетнее масштабное обучение ранней диагностике и профилактике дифтерии врачей ЛПУ (более 6 тыс.) и медперсонала учреждений социальной защиты. В ИКБ № 1, куда осуществлялась провизорная госпитализация, группа риска в годы максимальной заболеваемости была более высокой, чем в целом по Москве – 42,3–50,1%. Основную массу больных ГД и ТД III (до 80%) госпитализировали в этот стационар. Ранняя диагностика, применение адекватных доз ПДС, инфузионной и экстракорпоральной детоксикации позволили в 3–4 раза снизить летальность при наиболее тяжелых вариантах ТД, включая ГД [1, 5]. К сожалению, на федеральном уровне не было достигнуто согласованного мнения по лечению больных группы риска по летальности. Причина – отсутствие позитивного опыта у большинства участников дискуссий.

После эпидемии 1990-х годов второй период спорадической заболеваемости был достигнут в Москве в результате массовой иммунизации против дифтерии всего населения, включая взрослых, через 12 лет от ее начала. Сравнение с эффектом первой массовой иммунизации, которая проводилась только у детей, показало, что тогда спорадический уровень заболеваемости был достигнут раньше — через 7 лет (0,2 в 1965 г.), когда охват прививками детей составил 98%. Более медленное наступление ожидаемого эффекта массовых при вивок против дифтерии в 1990-е годы было сопряжено с прекращением поступательного снижения показателей заболеваемости в 1998–2002 гг., на уровне 1,5–1,6, несмотря на охват прививками 98% взрослого на селения и 99% детей. В этот период наибольшие тяжесть и летальность при дифтерии отмечались в старших возрастных группах взрослых, что соответствовало у них недостаточной иммунологической защищенности по результатам серологического скрининга, а также среди непривитых детей в семьях мигрантов из бывших республик СССР. Поступательное снижение заболеваемости возоб новилось — от 1,55 до 0,09 в связи с проведением плановой массовой ревакцинации взрослых и иммунизации переселенцев в 2002–2005 гг. Было привито около 1300 тыс. взрослых с учетом возрастных групп риска. Среди ревакцинированных в эти годы взрослые от 40 лет и старше составили 81,2%, в том числе наиболее значимая группа риска от 50 лет и старше – 51,8%.

Особенности второго периода спорадической заболеваемости в Москве по данным первых 4 лет: 1) низкий уровень заболеваемости с тенденцией к поступательному снижению: 0,09–0,06–0,05 на 100 тыс. населения; 2) регистрация заболеваний почти исключительно среди взрослых; в 2005–2008 гг. заболели 1 ребенок, 1 подросток и 25 взрослых; у взрослых – высокий удельный вес непривитых (72%), тяжелых форм (48%) и заболеваний, сопряженных с риском для жизни (32%); больные зарегистрированы у взрослых во всех возрастных группах, но чаще среди лиц 50–59 и 60–69 лет; 3) существенные различия в тяжести заболеваний у привитых (локализованная дифтерия ротоглотки) и непривитых не только детей, но и взрослых (от локализованной до гипертоксической, комбинированные с крупом, дифтерией носа и кожи); 4) крайне низкий уровень выявления бактерионосителей возбудителя дифтерии – с 0,08 до 0,01 на 100 тыс. населения; 5) сохраняется преобладание возбудителя биовара gravis высокой степени токсинообразования. В 2009 году в Москве произошло резкое снижение заболеваемости и бактерионосительства возбудителя дифтерии до 0,03 (3 больных) и 0,01 (1 бактерионоситель) с прекращением их регистрации в 2010 году. В 2010 году в России не были зарегистрированы больные и бактерионосители в 76 (91,5%) и 77 (92,8%) территориях, показатели заболеваемости и бактерионосительства составили 0,01 на 100 тыс. населения.

Достижение спорадического уровня заболеваемости дифтерией произошло в России и Москве в 2005 г. благодаря массовой иммунизации детей и взрослых с охватом прививками 98% взрослых, 99% детей и подростков. Этот уровень должен поддерживаться постоянно. Так, в 2008 г. в России охват прививками у детей (от 3 мес. до 14 лет) составил 97,3%, у подростков – 99%, у взрослых 95,7%. В Москве охват детей – 99,4%, подростков – 99,8, взрослых – 98%.

И вот снова в СМИ публикуются массированные выступления о вреде профилактических прививок. А «продвинутое» московское население уже реагирует на эту дезинформацию. Так в Москве среди непривитых детей (6816) не привиты по причине отказа родителей 4594 (67,4%), тогда как в России удельный вес непривитых по этой причине – 17,5%. Тем, кто пугает население профилактическими прививками, не лишне адре-совать предостережение микробиолога Цинссера, высказанное по поводу сыпного тифа: «Тиф не умер. Он будет жить столетия и продолжать возникать там, где человеческая глупость и жестокость даст ему шанс» [9]. Это высказывание справедливо для многих инфекций, в том числе дифтерии.

Заключение

Медицинские наука и практика накопили немалый опыт побед и поражений на пути преодоления эпидемического распространения дифтерии. Этот опыт убеждает, что регулятором снижения и повышения заболеваемости дифтерией является уровень коллективного антитоксического иммунитета. Стабильно низкие показатели заболеваемости могут быть гарантированы при постоянном поддержании высокого (95–98%) охвата прививками всего населения. Опыт преодоления эпидемии 1990-х гг. показал, что достаточная иммунологическая защищенность препятствует так же реализации различных биологических и социальных факторов тяжести. Снижение уровня защищенности создает условия для роста заболеваемости вплоть до эпидемий. Эпидемия дифтерии в 90-е годы ХХ века напомнила, что помимо масштабных организационных усилий и материальных затрат наиболее высокую цену населению приходится платить не менее масштабными человеческими страданиями и жертвами.

На новом витке эпидемического подъема дифтерии в России доработан и внедрен на законодательном уровне и в практику здравоохранения комплекс профилактических мероприятий, позволяющий обеспечивать спорадическую заболеваемость и предупреждать периодические подъемы этой инфекции – «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» МУ 3.1.1082–01 и Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика дифтерии. СП 3.1.2.1108–02».

Литература:

1. Берко А.И., Корженкова М.П., Малышев Н.А. Лечение больных гипертоксической и токсической дифтерией // Четвертая науч.-пр. конф. «Инфекционные болезни и антимикробные средства». Тезисы докл. – М. 2006. – С. 89.
2. Блюменталь К.В. Клиническая характеристика дифтерии на современном этапе // Тез. докл. 3-го Всерос. съезда эпидемиол. микробиол. и инфекционистов. – Казань. 1972. – С. 192–193.
3. Корженкова М.П., Сухорукова Н.Л., Черкасова В.В. Особенности дифтерии в современных условиях. Советская педиатрия. Вып. 3. – М. «Медицина», 1985. – С. 166–190.
4. Корженкова М.П., Берко А.И., Малышев Н.А. Диагностика и лечение токсической дифтерии. Часть 1. Ранняя диагностика токсической дифтерии // Лечащий врач. –2009. – № 10. – С. 26–30.
5. Корженкова М.П., Свиридов В.В., Берко А.И., Малышев Н.А., Гальвидис И.А., Яковлева И.В., Буркин М.А. Диагностика и лечение токсической дифтерии. Часть 2. Высокие дозы противодифтерийной сыворотки в лечении токсических форм дифтерии // Лечащий врач. – 2010. – № 6. – С. 63–67.
6. Максимова Н.М., Егорьков Н.А., Басова Н.Н., Костюченко Г.И. Состояние противодифтерийного антитоксического иммунитета у населения Москвы // Сб. науч. тр. МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского «Эпидемиология, микробиология и профилактика капельных инфекций». – М. 1983. – С. 28–32.
7. Нисевич Н.И. Клиническая характеристика дифтерии на современном этапе // Мат. 15-го Всесоюзного съезда эпидемиол., микробиол. и инфекционистов. Тез. докл. – М. 1970. – С. 107–109.
8. Платонова Т.В., Корженкова М.П., Егорьков Н.А. Клинические особенности дифтерии у непривитых и привитых детей в период спорадической заболеваемости // Педиатрия. – 1989. – № 7. – С. 54–58.
9. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. – М. 2003, – С. 214–239.
10. Титова А.И., Флексер С.Я. Дифтерия. – М. «Медицина». 1967. – С. 6.
11. Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П., Кузнецова Л.С., Максимова Н.М., Михайлов В.В., Сухорукова Н.Л., Черкасова В.В., Шмелёва Е.А. Дифтерия. –М., «Медицина». 1988. – С. 18, 41–44.
12. Forbes J.A. Diphtheria // Med. Int. (Gr. Brit.). – 1984. – V. 2 (2). – P. 76–79.
13. Maksimova N.M., Markina S.S., Yatskovsky K.A., Koshkina N.A. Current epidemiology of diphtheria in Russia (A2.1a) // Ninth Inter. Meet. of the Eur. Lab. Work. Group on Diphtheria, ELWGD and Diphtheria Surveillance Network (DIPNET). Vouliagmeni, Greece,15–17 November 2006. P. 41.
14. Maksimova N.M., Markina S.S., Yatskovsky K.A., Koshkina N.A. Diphtheria in Russia under sustained conditions of high populations immunity // Abstr. 2.4. Third Annual Meeting of the Diphtheria Surveillance Network: DIPNET and Eleventh Inter. Meet. of the Eur. Lab. Work. Group on Diphtheria: ELWGD. Riga, Latvia, 7–9 October 2009. P. 27.
15. Windorfer A. Diphtherie eine schwelende Gefahr // Therapiewoche. – 1976. – V. 26 (47). – P. 7894–7904.