Вакцины против гепатита А доступны уже более десяти лет. Изначально вакцинация против гепатита А рекомендовалась только людям с высоким риском контакта с инфекцией. Несмотря на опубликованные рекомендации по вакцинации лиц, относящихся к группам риска по гепатиту А, в клинической практике частота проведения вакцинации остается невысокой. В настоящее время растет уверенность, что вакцина против гепатита А обеспечивает устойчивый иммунитет при достаточно широком охвате популяции. Эти данные должны стимулировать начало программ массовой вакцинации против гепатита А с учетом возраста.
Гепатит А (ГА) является одной из самых распространенных вирусных инфекций в мире. Если у детей раннего возраста клинически манифестные формы развиваются редко, то инфицирование в более позднем возрасте вызывает более тяжелую картину заболевания [1]. У детей в возрасте до 6 лет более 90% всех случаев ГА протекает бессимптомно. Напротив, после инфицирования ГА, более чем у двух третей детей старшего возраста и взрослых развивается желтуха [2]. Эти статистические данные объясняют, почему вспышки ГА в детских садах часто выявляются после того, как желтуха уже развилась у контактного взрослого [3]. Симптомы — желтуха, лихорадка, слабость, анорексия, тошнота и тяжесть в животе — у взрослых сохраняются в течение нескольких недель, однако, в некоторых случаях, могут продолжаться до нескольких месяцев [4]. Взрослые, болеющие ГА, вынуждены в течение длительного времени пропускать работу [4]. У большинства заболевших вырабатывается пожизненный иммунитет, хотя у небольшой части пациентов возможно развитие острой печеночной недостаточности [5].
Гепатит А передается фекально-оральным путем обычно при тесном контакте с заболевшим или контаминиро-ванной водой и пищей [6]. Выделение вируса со стулом продолжается в течение 21 дн. до и 8 дн. после развития желтухи [7].
Вирус гепатита А распространен по всему миру, однако частота встречаемости инфекции зависит от санитарно-гигиенических условий. В перенаселенных областях, с ограниченным доступом к чистой воде и устаревшими системами канализации, заболевание ГА встречается практически у всех жителей в раннем возрасте. Поскольку большинство детей переносит ГА без клинической симптоматики, они являются основным источником распространения инфекции как в собственной семье, так и в обществе [8, 9]. Эпидемии ГА могут развиваться при употреблении контаминированной пищи или воды. Передача заболевания может происходить при употреблении в пищу моллюсков, поскольку чаще всего их собирают в загрязненной воде и готовят при температурах, не способных инактивировать вирус [10]. Последние изменения в эпидемиологии вирусного ГА связаны с увеличением доступности чистой питьевой воды, соблюдениями правил личной гигиены.
Влияние массовых программ вакцинации против гепатита А
Защита, приобретаемая при введении инактивированной вакцины против ГА, в основном обеспечивается нейтрализующими антителами. Длительность поствакцинального иммунитета составляет примерно 25 лет, из-за медленного снижения уровня антител в связи с индукцией иммунологической памяти и длительным инкубационным периодом заболевания [11].
Вакцина от гепатита А впервые была создана в 1992 г., рекомендации по ее использованию были предложены Консультативным советом по иммунизации (ACIP) в 1996 г. В 1999 г. ACIP расширил свои рекомендации по проведению вакцинации всех детей, проживающих в районах, где уровень встречаемости ГА в два и более раз превышает средний уровень, отмеченный в 1987-1997 гг. После введения новых рекомендаций, количество случаев ГА снизилось до минимальных значений, когда-либо отмечавшихся в США. В 2003 г. количество случаев ГА было на 76% ниже уровня, отмечавшегося до начала проведения иммунизации в 1996 г. [12].
Таблица 1. Частота встречаемости на 100 000 человек-год за два периода: 1996–1998 гг. и 1999–2001 гг. в Каталонии [14].
| Возрастная группа (лет) | 1996–1998 | 1999–2001 | Значение p | Вероятность (95% ДИ) |
| <5 | 13,3 | 7,7 | 0,0001 | 1,7 (1,3–2,4) |
| 5–9 | 18,4 | 7,7 | <0,0001 | 2,4 (1,8–3,3) |
| 10–14 | 10,3 | 1,8 | <0,0001 | 5,9 (3,6–10,3) |
| 15–19 | 6,3 | 2,4 | <0,0001 | 2,6 (1,7–4,0) |
| 20–29 | 10,8 | 4,3 | <0,0001 | 2,5 (2,1–3,1) |
| 30–39 | 9,3 | 4,5 | <0,0001 | 2,1 (1,7–2,6) |
| 40–49 | 2,0 | 0,6 | <0,0001 | 3,6 (1,9–7,0) |
| 50–59 | 1,3 | 0,5 | 0,02 | 2,4 (1,1–5,3) |
| ≥60 | 0,4 | 0,3 | 0,3 | 1,6 (0,7–3,8) |
| Всего | 6,2 | 2,6 | <0,0001 | 2,4 (2,0–3,0) |
Дополнительным преимуществом, отмечаемом после введения иммунизации против ГА у детей, является значительное снижение количества случаев заболевания у взрослых, что подтверждает влияние популяционного иммунитета на циркуляцию вируса [13]. Аналогичные данные были получены при оценке результатов массовой вакцинации против ГА у подростков в Каталонии (Испания) [14]. Количество случаев заболевания ГА снизилось с 6,2 на 100 000 человеко-лет в период, предшествовавший началу рутинной вакцинации (1996–1998 гг.), до 2,6 на 100 000 человеко-лет в период с 1999–2001 гг. Анализ в различных возрастных группах показал, что, за исключением группы в возрасте 60 лет и старше, в которой уровень заболеваемости не зависел от начала программы вакцинации, во всех других группах отмечались достоверные изменения в частоте развития заболевания, при этом максимальный уровень (5,9) отмечался в группе 10–14 лет (частота встречаемости 3,6) (Табл. 1). После сравнения количества случаев заболевания у вакцинированных и не вакцинированных людей, эффективность вакцины составила 97%.
Возможна ли элиминация или эрадикация гепатита А?
В недавней публикации Andre FE упоминалась возможность искоренения ГА [11]. Можно предположить, что элиминация или даже эрадикация ГА во всемирном масштабе возможна, и является более простой задачей по сравнению с эрадикацией полиомиелита, поскольку прививка от гепатита А вызывает более длительный иммунитет по сравнению с вакциной против полиомиелита. Тем не менее, задача осложняется влиянием политических и экономических факторов, а не проблемами в научных, технических или гуманитарных сферах [11].
Литература:
- Armstrong GL, Bell ВР. Pediatrics 2002; 109 (5): 839-845.
- Lednar WM, Lemon SM, Kirkpatrick JW, et al. Am. J. Epidemiol. 1985; 122: 226-233.
- Hadler SC, McFarland L. Rev. Infect. Dis. 1986; 8: 548-557.
- Berge J J, Drennan DP, Jacobs RJ, Jakins, et al. Hepatology 2000; 31 (2): 469-473.
- Lemon SM. N. Engl. J. Med. 1985; 313 (17): 1059-1067.
- Feinstone SM, Gust IA. Hepatitis A vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 1999. p. 650-671.
- Krugman S, Ward R, Giles JP. N. Engl. J. Med. 1959; 261 (15): 729-734.
- Staes CJ, Schlenker TL, Risk I, et al. Pediatrics 2000; 106 (4): E54.
- Peled T, Ashkenazi S, Chodick G, et al. Arch. Environ. Health 2002; 57 (4): 332-336.
- Croci L, Ciccozzi M, De Medici D, etal. J. Appl. Microbiol. 1999; 87 (6): 884-888.
- Andre FE. Universal mass vaccination against hepatitis A. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2006; 304:95-114.
- Committee on Infectious Diseases. Hepatitis A vaccine recommendations. Pediatrics 2007; 120:189-199.
- Samandari T, Bell BP, Armstrong GL. Vaccine 2004; 22: 4342-4350.
- Dominguez A, Salleras L, Carmona G, et al. Vaccine 2003; 21:698-701.