Железодефицитная анемия у новорожденных и детей

Наблюдение, оценка состояния плодов и новорожденных у 100 беременных с ЖДА 1-2 степени свидетельствуют о неспецифических, универсальных для хронической внутриутробной гипоксии изменениях у плодов, новорожденных и в ткани плаценты. Кардиотокографические признаки гипоксии плода наблюдаются в 2 раза чаще, чем у здоровых беременных. При изучении состояния плаценты и у беременных с ЖДА не обнаружено достоверного различия в формировании компенсаторно-приспособительных изменений в плацентах женщин, страдающих анемией, и здоровых. Однако, нарушение созревания ворсин, аномалии формообразования последа, признаки хронической плацентарной недостаточности чаще встречаются при железодефицитной анемии беременных.

В конечном итоге у этого контингента беременных рождаются дети со сниженными росто-весовыми показателями. Масса и длина новорожденных, развивавшихся в условиях ЖДА у матери меньше и оценка состояния новорожденных по шкале Апгар ниже, чем у детей здоровых женщин. У таких малышей количество эритроцитов снижено на 0,49∙1012/л, а уровень гемоглобина ниже на 16,3 г/л по сравнению с детьми от здоровых матерей.

Таким образом, истинная ЖДА беременных является серьезным фактором торможения постнатальной адаптации. Попытки ее лечения только препаратами железа малоперспективны, так как следствием патологии является развитие плацентарной недостаточности. Как показали исследования, в развитии ЖДА главным фактором является несбалансированность питания и белковый дефицит повседневного рациона беременных.

Основной причиной ЖДА у новорожденных считается наличие анемии или скрытого дефицита железа у матери во время беременности. На протяжении всей жизни ребенка значимость каждой из причин железодефицитной анемии (ЖДА) меняется. Так, в грудном и раннем возрасте высока роль кровопотери во время родов. Пренатальная потеря железа наблюдается при инфузии крови плода в кровоток матери (трансплацентарная трансфузия) или в систему кровообращения близнеца. В перинатальном периоде потери железа возможны при отслойке плаценты, высоком поднятии над операционной раной при извлечении путем операции кесарева сечения. У детей раннего возраста наиболее частой причиной ЖДА является алиментарный фактор (качество питания), в частности, вскармливание исключительно молоком, поскольку содержащееся в женском молоке железо всасывается в незначительных количествах. Среди препаратов железа, которые показаны новорожденным и детям наряду с соответствующей коррекцией питания (витамины, минеральные соли, животный белок), следует назначать препараты для приема внутрь, содержащие железо.

У доношенного ребёнка в 1-й месяц жизни фонд железа увеличивается. Со 2-го месяца железо начинает интенсивно расходоваться на рост тканей, клеток, увеличение объёмов крови, а к 5-му месяцу депонированное организмом ребёнка железо исчезает полностью. В 2 - 3 раза меньше депонированного железа содержится в организме недоношенного ребёнка, а к концу 1-го месяца жизни резервы железа недоношенного минимальны.

Необходимо отметить, что уровень железа в организме новорожденного прямо зависит от его уровня в организме матери. Заболевания матери, тяжёлое течение беременности, особенно во второй половине, значительно сокращают поступление железа к плоду. Интенсивность транспорта железа от матери к плоду увеличивается по мере роста и развития последнего. Установлено, что если в первые месяцы беременности плод получает около 4% железа от всего содержащегося в сыворотке крови матери, то к 30-й неделе он уже получает более 40% его. Резко нарушается процесс накопления микроэлемента при преждевременных родах, многоплодной беременности в связи с распределением его между несколькими плодами. Таким образом, процент получения железа ребёнком в дородовый период зависит от состояния организма матери, течения беременности. К концу 1-го полугодия жизни здоровый доношенный ребёнок расходует запасы железа, поступившего от матери, поэтому в последующие месяцы жизни потребность его организма в железе должна покрываться за счёт поступления с пищей.

Для формирования ЖДА на протяжении всей жизни ребенка большое значение имеет дефицит алиментарного (поступающего с питанием) железа. Особенно велико значение этого фактора в грудном и раннем возрасте. К моменту удвоения массы тела ребенок почти полностью расходует запасы железа, полученные от матери, и становится абсолютно зависимым от количества железа, поступающего с пищей.

Алиментарный дефицит железа может развиваться при избытке в пище оксалатов, пектина, лигнина, танина, щелочной реакции воды. При алиментарной недостаточности имеет значение не только недостаточное поступление железа с пищевыми продуктами, но и низкое потребление белка. Необходимо помнить о значении подобных нарушений для развития малокровия у детей из семей с низким социальным статусом, вегетарианцев.

• снижение физической и умственной активности, памяти, слабость, трудность концентрации внимания;
• бледность кожи и слизистых;
• головная боль;
• потеря аппетита;
• диарея или запор;
• сухая и трескающаяся кожа;
• ломкость волос и ногтей;
• заеды в углах рта;
• атрофический глоссит и папиллярная атрофия, повышение чувствительности языка на горячее;
• затруднение глотания;
• расстройство функций пищевода;
• атрофический гастрит.

1. Низкий цветовой показатель (иногда ниже 0,5); изменение их формы, количества; СОЭ обычно незначительно увеличена.
2. Важное значение для подтверждения железодефицитного характера малокровия имеет определение таких параметров, как средний объем эритроцитов (MCV) и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (MCH). Железодефицитный характер анемии подтверждает снижение MCV и MCH.
3. Снижение содержания железа сыворотки. Норма - 13-28 ммоль/л для мужчин; 11-26 ммоль/л для женщин.
4. Повышение общей железосвязывающей способности сыворотки. В норме она составляет 3-4мг/л.
5. Снижение резервов железа в организме. Для этого вводят специальные ферменты, которые усиливают выведение железа с мочой. Отсутствие повышения выведения железа свидетельствует о низких запасах его в организме.
6. Снижение ферритина крови. В норме у мужчин он составляет 21-235 мкг/л, у женщин - 12-128 мкг/л.

Лечение железодефицитной анемии у детей

Лечение основано на устранении причин, лежащих в основе развития дефицита железа.

Терапия железодефицитной (ЖДА) должна проводиться препаратами железа, поскольку возместить дефицит железа при этом состоянии только диетотерапией невозможно: истинный дефицит железа не сопровождается дефицитом витаминов В12, В6, фолиевой кислоты.

Цель терапии препаратами железа – устранение дефицита железа в организме, а не просто нормализация уровня гемоглобина, поэтому срок лечения длительный (не менее 3 месяцев).

Терапия ЖДА проводится преимущественно пероральными препаратами железа.

Гемотрансфузии при ЖДА проводятся только по жизненным показаниям.

Диетотерапия при железодефицитной анемии (ЖДА) у детей

Предупреждение малокровия у детей включает устранение причин, его порождающих. Поскольку организм ребёнка получает железо от матери внутриутробно, профилактику его дефицита следует начинать с матери. В меню беременной женщины и кормящей матери должны входить продукты, богатые микроэлементами, витаминами. Женщинам, начиная со второй половины беременности и до окончания периода лактации, рекомендуется систематический приём железа (100 мг в сутки), фолиевой кислоты (5 мг в сутки), витамина В12 (100 мг 1 раз в 2 недели).

Большое значение в предупреждении малокровия придаётся рациональному вскармливанию ребёнка, своевременному введению в рацион фруктовых и овощных соков, пюре. При искусственном вскармливании в связи с низким содержанием железа в коровьем молоке рекомендуются адаптированные молочные смеси, содержащие легко усвояемые формы железа. Рациональное питание - неотъемлемая часть мероприятий по предупреждению малокровия железодефицитной природы. Следует помнить, что большое значение для ребёнка имеют белки, которые служат основным пластическим материалом. Белки участвуют в выработке защитных веществ и формировании иммунитета, идут на построение красных кровяных шариков и гемоглобина. При недостаточном поступлении белка с пищей нарушаются процессы кроветворения, выработка гормонов, ферментов и витаминов. Самый полноценный источник пищи для детей первых месяцев жизни - грудное молоко, удовлетворяющее полностью потребность в белке. По мере роста ребёнка ассортимент продуктов, содержащих белок, расширяется; уже с 6-7-месячного возраста в рацион вводят мясные продукты: мясо, печёнку, рыбу.

В настоящее время общепризнано, что устранить дефицит железа в организме только с помощью диетотерапии невозможно. Это связано с тем, что всасывание железа из пищевых продуктов ограничено – 1,8–2 мг (не более 2,5 мг) железа в сутки – даже при рациональном питании, соответствующем возрасту, и при потреблении достаточного количества продуктов с высоким содержанием железа. Диетотерапия должна быть одной из составляющих терапии ЖДА у детей. Очень важно ориентироваться не на содержание железа в продуктах питания, а на его форму. Именно форма железа определяет процент его всасывания и усвоения и, следовательно, эффективность терапии.

Из различных форм железа легче всего усваивается гемовое железо – сложное органическое соединение, в котором железо находится в составе гемоглобина; неорганические соединения – соли железа – усваиваются организмом значительно хуже. Железо в составе гема активно захватывается клетками слизистой кишечника и всасывается в неизмененном виде. Процессы всасывания гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и активности пищевых ферментов.

Железо из злаков, овощей, фруктов всасывается значительно хуже из–за присутствия в них ингибиторов ферроабсорбции, таких как оксалаты, фосфаты, танин и другие. Коэффициент усвояемости железа из говядины (гемовое железо) составляет 17–22%, из фруктов – не более 3%. Степень усвояемости железа из продуктов животного происхождения также зависит от формы железосодержащих соединений. Так, из печени, где соединения железа представлены в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается в значительно меньшем количестве, чем из мясных продуктов, хотя общее содержание железа в печени в 3 раза больше, чем в мясе. Поэтому включение печени в рацион питания для устранения дефицита железа или с профилактической целью большого смысла не имеет. Таким образом, рацион питания должен быть максимально богат продуктами, в которых железо содержится в виде гема (язык говяжий, мясо кролика, говядина).

Необходимо также отметить, что мясо, печень и рыба улучшают всасывание железа из фруктов и овощей при одновременном их употреблении. Основной принцип лечения - возмещение дефицита железа. В диете больных должны присутствовать продукты, содержащие железо в его наиболее усвояемой форме: печень, мясо, колбасы, зернобобовые, гречневая крупа, пшено, овсяные хлопья “Геркулес”, толокно, хлеб белковоотрубный и белковопшеничный. Из овощей наиболее высокое содержание железа отмечается в моркови, свёкле, петрушке, томатах. Из фруктов - в абрикосах, алыче, грушах, персиках. Рекомендуется употребление мёда. Диета больного должна содержать не менее 130г белка, быть богатой витаминами.

Факторы, влияющие на всасывание железа в кишечнике, снижают всасывание: употребление продуктов питания с низким содержанием железа, сниженная кислотность желудка, чрезмерное употребление кофе и чая, применение некоторых лекарств). Повышают всасывание: диета богатая мясом в сочетании с овощами и фруктами, употребление веществ, восстанавливающих ионы железа или формирующих с ними комплексы (например, аскорбиновая кислота, лимонная кислота, аминокислоты).

Несмотря на высокое содержание железа в некоторых продуктах растительного происхождения, они не могут обеспечить высокую потребность в железе, характерную для растущего организма, поскольку железо из них всасывается значительно хуже, чем из продуктов животного происхождения. Рекомендации употреблять в больших количествах фруктовые соки, яблоки, гранаты, гречневую крупу и другие продукты в целях восполнения депо железа при ЖДА также нельзя считать обоснованными. Сбалансированная по основным ингредиентам диета позволяет «покрыть» только физиологическую потребность организма ребенка в железе, но никак не устраняет дефицита железа и должна использоваться в комплексе с препаратами железа при лечении ЖДА. Однако полноценная и сбалансированная диета занимает важное место в профилактике развития дефицита железа в организме ребенка во все периоды детства.

Медикаментозная терапия при ЖДА

Основной задачей терапии ЖДА является устранение дефицита железа в организме ребенка. Это достигается благодаря приему железосодержащих лекарственных препаратов. Основные требования, предъявляемые к препаратам железа, – это достаточное содержание в них элементарного железа и отсутствие побочных эффектов и осложнений. В настоящее время на фармацевтическом рынке России достаточный выбор препаратов железа, что расширяет возможности врача и позволяет учитывать индивидуальные особенности пациентов при назначении лечения. В частности, появились удобные формы для детей младшего возраста – капли и сиропы.

Терапия препаратами железа должна продолжаться до полного восстановления уровня гемоглобина. После его восстановления лечение продолжается ещё 2 месяца для восстановления запасов железа.  В современных препаратах железо находится в форме гема. Некоторые формы получают из гемоглобина при высокой степени очистки, они хорошо переносятся, не дают побочных эффектов, их можно принимать и новорожденным.  Всасываемость железа до 90%, она не зависит от кислотности в ЖКТ и не требует дополнительных затрат энергии.

Препараты существуют в виде капсул и таблеток, капель а так же в виде шоколадных батончиков, что делает их прием намного приятнее у детей определенного возраста.

Врач педиатр Коломиец Н.С.